1、高危急性胸痛的鉴别诊治,莎车县人民医院急诊科,前言,急性胸痛是急诊最常见的病症之一，约占急诊内科的5%到20%，三级医院约占20%到30%，急性胸痛病人有可能是预示着严重的不良预后，病因复杂，诊断难度大，漏诊可能致命，国外报道胸痛的3%在急诊诊断为非心源性胸痛，病人在30天内发生恶性心源性事件，急性胸痛预后不良的疾病，往往有很强的时间依赖性。,腹部疾病,胸腔内脏器病变,胸廓和胸壁的疾病,急性胸痛的原因,胸廓和胸壁的疾病，胸廓肌肉劳损、肋间神经痛、带状疱疹等,胸腔内脏器病变，急性冠脉综合征、主动脉夹层、心包炎、肺栓塞、胸膜炎等,腹部疾病胆囊炎、胰腺炎等,心绞痛,急性非特异性心包炎,急性心肌梗塞,
2、主动脉夹层,心血管系统疾病,肺炎、肺癌,肺栓塞,张力性气胸,肺部疾病,胸膜疾病,胸膜炎胸膜间皮瘤肺癌累及胸膜,胸壁疾病 胸膜疾病,肋软骨炎 胸壁神经疾病 带状疱疹,胸膜炎胸膜间皮瘤肺癌累及胸膜,消化系统疾病,胃食管反流疾病 消化性溃疡 食道肌肉痉挛 胆囊炎 胰腺炎,肌肉骨骼原因,胸壁有许多骨骼、肌肉、肌腱、软骨等，任何一成分扭伤、损伤均可导致疼痛,精神原因,焦虑抑郁，恐惧发作，可引起胸痛，可为钝痛或尖锐痛症状，持续数分钟至数天，常带有气短，不能深吸气,预后不良，可能致命的疾病,不稳定性心绞痛 急性心肌梗死 肺栓塞 主动脉夹层 急性气胸（张力性气胸）,诊断的思维程序,1.疼痛的部位和放射2.疼痛
3、的性质3.疼痛的诱发因素4.疼痛的时限5.疼痛的缓解因素6.疼痛的伴随症状,胸痛的询问清单,发病的年龄,青少年心肌炎，青壮年多见胸膜炎肺炎，自发性气胸、心肌炎。中老年，多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤,疼痛的位置,心前区疼痛，心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉夹层，胸骨后疼痛，多见于心绞痛，急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、纵膈疾病、食道疾病,疼痛的发生部位,一侧胸痛，肺炎、肺癌、胸膜炎、气胸、膈下脓肿，后背痛，鉴于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎。放射痛，见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层,疼痛的性质,持续疼痛，阵发性发作性疼痛，刀割样，针刺样锐痛，胀痛酸痛，压榨样疼痛,发病的
4、急缓程度,疼痛的时间长短,骤然起病见于，主动脉夹层、气胸、胸外伤等，急性起病见于心肌梗死、肺栓塞、食管破裂，慢性起病见于胸膜炎、肺炎、肺癌、心肌炎、心包炎,瞬间或15秒以内，肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛，2到10分钟，心绞痛，10-30分钟，不稳定性心绞痛，30分钟以上或持续更长时间，急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹、骨骼肌肉疼痛,发病诱因及缓解因素,劳累激动，饮食诱发，多见于心绞痛、急性心肌梗死，与咳嗽和深呼吸相关，多见于胸膜、胸部肌肉及骨骼疾病，吞咽诱发，多见于食道纵膈疾病，运动后减轻，多见于心脏神经官能症，转身疼痛加剧，多见脊神经后根病变,伴随症状,胸痛伴大汗、皮
5、肤苍白、血压下降或休克，见于心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层破裂、动脉瘤破裂，胸痛伴咳血多见于肺栓塞、支气管肺癌，胸痛伴发热，见于肺炎、胸膜炎、心包炎，胸痛伴呼吸困难，提示病变累及范围较大，如心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等，胸痛伴吞咽困难，鉴于食道疾病，胸痛伴叹气、焦虑、抑郁，功能性胸痛,体格检查要点：生命体征、皮肤、肺部、胸廓、下肢、心脏、颈部、背部,辅助检查：血常规、常规心电图、心肌酶、x线、肌钙蛋白、B超、D2聚体、血气分析、CT、动脉血气、冠状动脉造影,胸痛急诊的处理原则，快速排除最危险最急的疾病，不确定的胸痛留院观察六个小时，注意病情的演变情况，谨防出院后猝死,不稳
6、定性心绞痛，心肌梗死，主动脉夹层，疼痛呈撕裂样疼痛，常放射到背部，常规剂量的吗啡难以奏效，疼痛，一开始到达极点，可伴有晕厥？症状多见于40岁以上男性，90%以上伴有高血压或marfan综合征，体征可有，烦躁不安，面色苍白，血压呈轻度下降或反而增高，颈部波动异常，新发杂音，B超核磁共振ct等检查有助于诊断，主动脉造影可发现真假腔。降压acei，ccb，降低心肌耗氧，可选择受体阻滞剂，恬尔心，维拉帕米，止痛镇静治疗。,危重的胸痛特点,张力性气胸，突然发生撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸症状加重，严重的呼吸困难，恐惧表现，肺栓塞，突然出现呼吸困难，胸痛咯血等，可伴有晕厥，多有高凝倾向，体征，颈静脉充盈怒张，可闻及胸膜摩擦音，肺x线检查可见楔形致密影，26%病人心电图可出现完全或不完全性右束支传导阻滞表现，肺动脉造影或者肺灌注显像可确诊,感谢聆听,
