1、小 儿 阑 尾 炎 appendicitis,开封市儿童医院外科 景登攀,2018/12/10,概 述,小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科常见的急腹症。儿童约占各年龄人群患者的10。612岁为发病高峰，5岁以下幼儿较少见，1岁以下发病率更低，可能与幼儿阑尾以育有关，此期阑尾在盲肠的开口较广，呈瓣斗状，不易形成梗阻，所以发生急性阑尾炎的机会也小。,2018/12/10,有学者报告，小儿阑尾炎的发病和季节有关，3、4月初春上呼吸道感染多的季节和7、8月胃肠炎多发季节阑尾炎的发病也高。 小儿阑尾炎随着儿外科队伍壮大，死亡率明显下降，国内外报道在0.1%以下，北京儿童医院10年死亡率0.02%。 但婴幼儿由
2、于诊断困难，穿孔率高术后并发症多，国内文献报道死亡率为2%左右。,2018/12/10,提高早期诊断，消灭死亡率同志仍需努力！,2018/12/10,1、小儿机体防御能力弱 由于体液免疫功能的不足，补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差，再加之体温调节功能不稳定。因而，容易出现高热，白细胞升高较成人明显，白细胞增高，一般在15000左右，中性核增多。,小儿阑尾炎特点,2018/12/10,2.全身症状重全身中毒症状严重，发热出现早，体温多在37.538.5，可高达3940，阑尾穿孔时婴儿体温可达39以上。幼儿体温中枢不稳定和炎症反应剧烈，甚至会出现寒战、高热、抽搐、惊厥等症状。,2018/12/10,
3、3、容易化脓、穿孔快小儿阑尾淋巴组织丰富，阑尾壁很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，可造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故容易穿孔。年龄越小，大网膜发育不全，且穿孔发生率越高，穿孔后多形成弥漫性腹膜炎，且难于粘连形成局限性脓肿。化脓型阑尾炎在发病1424h均可发生穿孔,2018/12/10,4.误诊率高6岁以下的婴幼儿常缺乏典型的转移性右下腹疼痛的症状，由于小儿盲肠位置较高，活动度大，阑尾系膜长，压疼点不一定在卖氏点，腹痛和痛部体征往往也不固定，且不能准确表达腹痛性质和配合体检，故临床误诊率高，可达63%。,2018/12/10,解剖与生理,手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。 大小:4-7cm，直径
4、3-5mm。 体表投影:McBureny点 阑尾位置常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等 (图)。少见的如腹膜后位。,a:盲肠右位 b:盲肠前位 c:回肠右位 d: 回肠前位 e:回肠下位 f:盲肠内位 g:盲肠下位 h:盲肠外位,2018/12/10,2018/12/10,解剖与生理,动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。 静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。 阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。 阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。 显微外科:利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管、尿道的缺损和狭窄。
5、,2018/12/10,阑尾是一个淋巴器官，其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致，可达回结肠淋巴结。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，1220岁达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。,2018/12/10,【病因学】,阑尾管腔阻塞 阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。 淋巴小结增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。 管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 细菌入侵 多为G和厌氧菌。,2018/12/10,急性阑尾炎病因病理,细菌感染,阑尾阻塞,2018/12/10,【病理
6、类型】,急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。 急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。 急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。 病理转归:炎症消退、炎症局限化、炎症扩散,正常阑尾,急性阑尾炎,2018/12/10,
7、【临床表现】,腹痛: 开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。 数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。 不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。,2018/12/10,全身症状：,全身症状重，发热出现早，先腹疼，后发热。体温多在37.5-39之间。 化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39-40以上。 门静脉炎:黄疸。,2018/12/10,胃肠道症
8、状：,恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。 腹泻或便秘。便秘小儿少见 盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。 腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。,2018/12/10,体征：,强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。 右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。,201
9、8/12/10,婴幼儿不配合，检查应先不疼后疼区，先轻压后重压，两侧比较，反复多次。 如检查困难，等患儿入睡或给予镇静剂。反复检查。 直肠指诊意义较大，可配合双合诊，可触及右上腹炎性包块，直肠内右上腹区触疼。 有腹膜炎可以给予右下腹腹腔穿刺，抽穿刺液涂片。,2018/12/10,右下腹压疼点,a麦氏点：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。 b兰氏点：在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。 c苏氏点：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。 d中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。,2018/12/10,特殊检查,结肠充气试验(Rovsing试验)
10、:用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。 腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。 闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。,2018/12/10,罗氏征(Rovsing试验),腰大肌征的示意图,2018/12/10,闭孔内肌试验,皮肤感觉过敏区,皮肤感觉过敏:第1012胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。,2018/12/10,辅助检查,超声波 右下腹加压驱赶肠
11、内气体干扰，准确率可达90%。诊断标准：1.B超显示一端为盲端的条形阑尾，腔内呈低回声。直径6mm,点状强回声为粪石。2.阑尾壁增厚2mm。，3.阑尾周围有不规则液性暗区，为阑尾周围炎。4.阑尾脓肿形成时，显示右下腹炎性包块。,2018/12/10,2018/12/10,2018/12/10,2018/12/10,2018/12/10,CT 近年来，显示螺旋CT对阑尾炎有重要意义。 螺旋CT具有较高的 特异性，精确性，敏感性，能显示右下腹阑尾区解剖细节及病理改变。2008年，Andre JB:螺旋CT 已成为阑尾炎不可取代的检查手段。,2018/12/10,2018/12/10,2018/12
12、/10,MRI MRI在诊断排除急性阑尾炎，辅助诊断及发现正常阑尾具有较高的准确性。 Cobben等研究提示在可疑阑尾炎诊断时，MRI的敏感性和特异性分别为100%和99%。 问题：不能随时提供服务,2018/12/10,2018/12/10,【诊断】,转移性右下腹痛: 1/3的病人开始就是右下腹痛，先腹疼，后发热。 右下腹固定压痛和腹膜刺激征: 早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。 辅助检查:WBC、N以腹胀为主者，行x线检查，排除坏死性肠炎，肠梗阻，胃肠穿孔等。 女孩常规盆腔超声波检查排除卵巢肿瘤扭转。,2018/12/10,【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别,右下肺炎和胸膜炎:可反射
13、性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。 急性肠系膜淋巴结炎:多见于上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。 过敏性紫癜 早期出现腹疼，位置不固定，皮肤可见散在出血斑，伴下肢关节 肿胀，有时便血。,2018/12/10,与内科急腹症的鉴别,局限性回肠炎:为非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛，有时可触到
14、肿大之肠管。病人可伴有腹泻，大便检查成分异常。 胃肠炎 可不洁饮食史，发热，呕吐和腹泻，腹疼位置不固定，肠鸣音活跃，腹部压疼不明显。 肠痉挛 可反复发作，每次10-20分钟自行缓解。,2018/12/10,与外科急腹症的鉴别,溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体。 急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。 右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向
15、外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。,2018/12/10,与外科急腹症的鉴别,急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。 原发性腹膜炎 :女孩多见，高热，体温可达40c，持续性腹疼，呕吐，白细胞增高，腹穿可有稀薄脓液，涂片革兰氏阳性菌。 卵巢囊肿蒂扭转：右侧扭转引起右下腹疼，坏死后血性渗液产生压疼，反跳疼，腹肌紧张，穿刺、超声、肛诊可鉴别,2018/12/10,【治疗】,治疗原则 急性单纯性阑尾炎: 可先行非手术治疗，但病情有发展应及时
16、中转手术。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。 化脓性、穿孔性阑尾炎: 原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。 阑尾周围脓肿:先行非手术治疗，3-6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。,2018/12/10,手术治疗,适应症:各种阑尾炎，均应早期手术治疗，若 病程超过三天或更长，右下腹已经有炎性包块，有阑尾脓肿形成者。非手术治疗过程中，若体温持续升高，中毒症状加重，局限性包块不断扩大或软化，腹膜炎体征明显，中转手术。各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。
17、 抗菌治疗:广谱抗生素(如二代头孢)和抗厌氧菌(如灭滴灵)静滴。,2018/12/10,手术治疗,术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。 手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。,2018/12/10,阑尾切除图解,逆行切除阑尾,20
18、18/12/10,特殊情况下的阑尾切除术,阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。 盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。 阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断浆肌层内翻缝合。,2018/12/10,2018/12/10,2018/12/10,2018/12/10,2018/12/10,急性阑尾炎的并发症,腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜
19、刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。 内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。 门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。,2018/12/10,阑尾切除术的并发症,切口感染:最常见。未穿孔1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达17%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。 腹膜炎、腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。 腹腔内出血 粪瘘 阑尾残株炎 粘连性肠梗阻,2018/12/10,谢谢,
