1、 新 沂 市 人 民 医 院入 院 记 录姓名 李景专 床号 26 科别 外二 病区 02 住院号 200485姓 名 李景专 身份证号 -民 族 汉 农 是 性 别 男 工作单位 -年 龄 60 岁 住 址 新沂市窑湾镇臧许村 1 组职 业 - 联系电话 -出生地 江苏新沂 联 系 人 患者本人婚 姻 已婚 联系人电话 -供史者 李景专 住院日期 2011-10-04发病节气 秋分 记录日期 2011-10-04主诉：转移性右下腹痛 18 小时余。 现病史：患者 18 小时前食生冷食物后出现上腹部疼痛，恶心，无呕吐，无腹泻无发热，4 小时后转移至右下腹，呈持续性，阵发性加剧，在当地卫生所诊断
2、为胃炎，给予对症处理，具体用药不详，经治疗无好转，转诊本院，收入院治疗。刻下患者低热，腹痛持续，小便黄，无恶心，无呕吐，食欲差。 既往史：既往否认糖尿病、高血压、心脏病病史，否认肝炎结核等传染病史，否认有长期大量吸烟饮酒史，否认食物药物过敏史。 个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区疫水接触史，适龄结婚，否认有家族遗传病史。 家族史：无家族性遗传性疾病。 其它情况：无。 望、闻、切诊： 神清，精神欠振，两目有神，面色红黄隐隐，舌质红，苔黄腻，脉弦。呼吸均匀，节律规整，口中未及明显异味，脉弦，腹部叩击痛、反跳痛及压痛。 体 格 检 查 T ：38.3，P ：98 次/分，R： 22 次/分，BP
3、：130/85mmHg 神清，精神一般，表情痛苦，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未见有肿大。头颅无畸形，双瞳等大等圆，光反射存在，眼耳鼻口未见异常。颈软无抵抗,气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音，心率 77 次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，右下腹压病 历 副 页 痛反跳痛，肌紧张，肝脾肋下未及，包块未及。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢活动灵活，肌张力正常，腱反射（-） ，双侧巴氏征(-)。无深浅感觉障碍及共济失调。舌红,苔黄腻,脉弦。 辅 助 检 查 本院 2011-10-05 血常规： WBC:10.7*109/
4、L HGB:122g/L PLT:1197*109/L 外院 2011-10-04 彩超：右下腹包块 入 院 诊 断： 中医诊断：肠痈 湿热壅滞 西医诊断：急性化脓性性阑尾炎 主治医师：康复笑 病 历 副 页 病 程 记 录 2012-10-04 14：00 患者李景专，男，60 岁,农民，江西新建人，转移性右下腹痛 18 天于 2012年 01 月 10 日 9 时由门诊拟“肠痈”收我科住院治疗。 患者 18 小时前午饭后感觉上腹部疼痛，4 小时后疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达 38.3。今日来我院就诊。门诊拟以“肠痈”收入我科住院治疗。现症见右下腹疼痛剧
5、烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘，饮食欠佳。查体:T ：38.3，P ：98 次/ 分，R： 22 次/分，BP：130/85mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音, 肺肝相对浊音界在右侧第 5 肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率98 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,
6、脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。辅助检查: 本院 2011-10-05 血常规：WBC:10.7*10 9/L，外院 2011-10-04 彩超：右下腹包块 辨病辨证依据： 中医辨病依据：根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘等，中医诊断为：肠痈。 中医辩证依据：根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘，舌红，苔黄腻,脉弦数等，辩为：湿热壅滞证。 病因病机分析：暴饮暴食，嗜食膏粱厚味，或恣食生冷，以致脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿蕴热，遂使气血不和，留为败瘀，积于肠道
7、而成肠痈，故右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘，舌红，苔黄腻,脉弦数等均为湿热壅滞之象。 中医病证鉴别：肠痈是指发生在肠道的急性化脓性疾患，应与腹痛鉴别。腹痛是指胃脘一下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。肠痈初起虽有上腹部疼 病 历 副 页 痛或脐周疼痛，但随后疼痛转移至右下腹，呈持续性隐痛或阵发性绞痛，若病情发展则右下腹疼加剧，右下腹有压痛及反跳痛，并可触及包块，二者不难鉴别。西医诊断依据： 转移性右下腹痛 18 小时。 查体：右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块。 实验室检查：院 2011-10-05 血常规：WBC:10.7*10 9/L，外院 201
8、1-10-04 彩超：右下腹包块 。 西医鉴别诊断：本病需与胃十二指肠溃疡穿孔鉴别。胃十二指肠溃疡穿孔溢液可沿升结肠旁流至右下腹，类似急性阑尾炎的转移痛。但患者既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛可资鉴别。 诊断： 中医诊断：肠痈 湿热壅滞 西医诊断：急性阑尾炎 治则治法：通腑泻热，利湿解毒排脓 方药：大黄牡丹汤和红藤煎加减 大黄 10g 丹皮 10g 桃仁 12g 冬瓜仁 30g 芒硝冲兑 6g 红藤 30g 连翘15g 紫花地丁 15g 乳香 6g 没药 6g 生薏苡 30g 败酱草 15g 白花蛇舌草30g 3 剂 服法：水煎服，每日一剂，每次 150ml，每日
9、二次。 西医治疗： （1）一般治疗：清淡饮食，忌辛辣油腻。 （2）方药：1）NS 250ml 加入头孢哌酮 3.0g 静脉点滴，每日一次。2）替硝唑针 200ml 静脉点滴，每日一次。 3）左氧氟沙星针 0.4g 静脉点滴，每日一次。 4）5% GS 250ml 加入盐酸山莨菪碱 10mg 及维生素 C 针 3.0g 静脉点滴，每日一次。 辨证调护： 病 历 副 页 饮食宜清淡。 诊断明确告知患者建议早期外科手术治疗，患者拒绝手术治疗。 康复笑 2011-10-05 09:00 患者现仍感右下腹疼痛，恶心呕吐，低热，纳呆，小便可，大便秘。查体：表情痛苦。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛右下腹仍有压痛，反跳痛不明显，无肌紧张。患者拒绝手术治疗，治疗同上。 康复笑 2011-10-06 09:30 患者现感右下腹疼痛症状缓解，无恶心呕吐，无发热，纳差，小便可，大便未解。查体：表情痛苦，舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。右下腹仍有压痛，无反跳痛，无肌紧张。治疗同上。 康复笑 2011-10-09 10:00 患者几日来右下腹无疼痛，无恶心呕吐，无发热，饮食睡眠好，二便正常。查体：右下腹仍有压痛，无反跳痛，无肌紧张。舌红苔少,脉弦。今日要求出院，办理出院，嘱患者出院后继续治疗，如有病情变化，及时就诊。 康复笑
