1、TSZS005-2003特种设备检验检测机构核准申请书申请机构： 机构类型： 申请日期： 申请类别： 国家质量监督检验检疫总局制申请机构基本情况机构名称所在国 所在省所在市（地） 所在区（县）机构地址组织机构代码 法定代表人邮政编码 电 话传真 电子邮箱互联网网址 经济类型所属行业 批准成立机关级别 单位性质营业执照登记机关 营业执照注册号事业单位法人登记管理机关事业单位法人证书编号成立日期 开始工作日期固定资产（万元） 检验检测（试验）设备价值（万元）总人数 检验人员数无损检测人员数 试验人员数技术负责人 技术负责人职称认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期取得相关认证申请代理机构机构名称
2、机构地址组织机构代码 法定代表人代理负责人 电 话电子邮箱 传 真共 页 第 页申请核准项目序号 检验检测类型 检验检测项目 原有核准 新申请 核准12345678910111213141516171819202122申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理特种设备检验检测核准具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请相关项目的检验检测核准，所填写的内容真实，并接受审查。在取得核准后，严格执行有关规定，保证检验检测质量，接受监督检查。申请机构法定代表人： 职务： 日期：共 页 第 页机构主管部门意见主管部门负责人（签字）
3、： 单位（公章） 日期：受理机关意见负责人： 日期：（专用章）受理编号：共 页 第 页检验检测情况检验检测项目 年 年 年 年 合 计检验检测收入（万元）共 页 第 页申请机构资源占地 占地 办公房屋 检验检测试验 房屋 各部门人员组成部门 部门负责人 部门人员数派出机构名称 地址 总人数 负责人共 页 第 页持证检验检测人员情况持证情况序号 姓 名 身份证号码 学历 所学专业 职称 类别(方 法 )级别(项 目 )证书编号有效期至共 页 第 页主要检验检测与试验仪器装备状况序号 设备名称 型号 规格 产地 数量 主要性能共 页 第 页提交的文件资料情况序号 文件资料名称 页数备 注共 页 第
4、 页特种设备检验责任确认证明申请机构名称 主管部门地 址 邮政编码法定代表人 联系电话申请机构类型质量技术监督部门设立的检验检测机构特种设备使用部门设立的自检机构特定领域、特定范围内从事特种设备定期检验的机构申请核准项目代码 拟检设备所在地 设备拥有者(生产 者名称) 承担检验责任 的设备数量检验检测机构法人登记所在地省级质量技术监督部门或者国家质检总局对检验责任落实与否的确认意见：（特种设备安全监察专用章） 年 月 日注:(1)“拟检设备所在地”栏填写 xx 市 xx 区（县） 。（2） “承担检验责任的设备数量”栏，应注明单位。对于压力管道，其单位为“” ；对于汽车或铁路罐车以及厂（场）内机动车辆，其单位为“辆” ；对于气瓶，其单位为“只” ；对于客运索道，其单位为“条” ；其余为“台” 。
