1、附 件 1北京市特种设备检测中心表式编号：BSEIC/CX0606A/0 记录编号：空白机电类特种设备监督检验申请单申请单位 使用单位全称申请人证照编号使用单位组织机构代码联系人 申请人 联系电话 申请人手机电话设备类型 电梯 起重机 轻小型 索道 游乐设施 其它施工类别 安装 改造 重大维修 定期 移装 首次设备地址 设备具体的安装地点制造单位 设备生产单位名称施工（维保）单位监督检验申请填写安装或维修或改造单位名称定期检验申请填写维保单位名称资格证书编号 以资质证书为准确认竣工日期 按实际填写产权（使用）单位（盖章） 使用单位公章上次检验日期 以上次检验报告为准序号 设备名称 设备注册代
2、码(定期) 数量（台） 型号 提升速度 层站（电梯）起重量（起重机）1 设备名称 以注册登记卡为准 台数 设备型号 参数 层站、吨位备注 使用单位应急救援电话： 维保单位应急救援电话：申请人(签章) 申请人签字 20XX 年 XX 月 XX 日（申请日期）注意事项：1.根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。 ”规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。2.在安全检验合格有效期届满前 1 个月提出定期检验申请。3.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。4.本表由申请人填写一份。在相应设备的方框内后划“”在检验类型的方框内后划“”
