1、 特种设备检验申请单编号：名称： （加盖公章）地址：使用单位联系人： 电话：名称： （加盖公章）地址：施工单位（监检）或维保单位（电梯） 联系人： 电话：检验交通方式 申报单位出车 检验单位出车检验类别1、 本 次 申 请 包 括 锅 炉 压 力 容 器 压 力 管 道 车 用 气 瓶 安 全 阀 的 下 列 检 验 /检 测 ：（1）定期检验 （2）监督检验 （ 3） 校验 （4）复检 说明：填写时要求按照设备类别及检验类别分别填写（安全阀报检需填在检验设备一览表） 。2、 本 次 申 请 包 括 电 梯 起 重 机 械 场 （ 厂 ） 内 专 用 机 动 车 辆 的 下 列 检 验 /检
2、测 ：（1）安装监督检验 （2）改造大修监督检验 （3）定期检验 （4）首检 （5）专项检验 （6）复检 设备信息（本栏填写不完可附页须加盖公章）序号 设备名称 产品编号(出厂编号) 使用登记证编号（或设备注册代码） 备 注123456注意事项：1、申请单位对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。2、申请单位需遵守特种设备的有关法律法规的规定，并按照检验规范的要求做好检验前准备。申报人确认签字： 年 月 日 业务受理人员： 年 月 日接收人： 年 月 日预约检验日期： 年 月 日 备注：序号设备名称 产品编号(出厂编号) 使用登记证编号（或设备注册代码） 备 注填 写
3、说 明一、用户信息栏：1、使用单位：填写所报设备使用单位的名称、地址、联系人、电话；申请定期检验时，使用单位名称必须填写全称，并加盖使用单位公章。2、施工单位：申请设备安装、改造和重大修理监督检验的施工单位填写此项，并加盖公章，要求填写设备施工单位的名称、地址、联系人、电话。3、维保单位：电梯等需要有维保单位的设备定期检验时填写此项，并加盖公章，要求填写设备维保单位的名称、地址、联系人、电话。4、不需要有维保单位的设备定期检验时在“施工单位或维保单位”栏中打“/” 。二、检验类别栏：根据所报设备的检验类别进行选择。三、设备信息栏：1、设备名称：填写所报设备的名称。2、产品编号（出厂编号）：申请检验时填写设备的产品编号或出厂编号。 3、使用登记证编号（或设备注册代码）：申请定期检验时，填写使用登记证编号（或设备注册代码） ，申请监督检验时，在该栏中打“/ ”。四、其他1、申报人签字：申报人对以上所填写的信息确认无误后签字。2、业务受理人员：由行政审批中心接受申请单并由受理人签字。3、接收人：接收检验任务的人员签字。4、日期：填写填表当天的日期。5、预约检验日期：接收人员根据检验任务和工作安排以及上次检验日期来确定本次报检的预约检验日期并通知检验单位。6、该表格需电脑填写。
