送检医院： 病理检验号：姓 名 性别 年龄 职业 婚否 送检日期 年 月 日住院号 科室 床号 送检医师 收到日期 年 月 日病史摘要及重要辅助检查结果：历次病理检查时间及结果：若系肿瘤，请填写：发现日期及部位：形状大小：生长速度：活动度、硬度：有无转移：若系妇科标本，请填写：月经周期及持续时间：上次月经日期及持续时间：末次月经日期及持续时间：刮宫日期：激素治疗情况：手术所见：临床诊断：（若有特殊要求，请注明）送 检 标 本 名 称 取 材 部 位、数 量 送 检 标 本 名 称 取 材 部 位、数 量1 52 63 74 8注意事项：1、请以正楷详细填写。2、患者姓名、住院号必须在标本瓶上注明。3、手术标本务必全部送检，及时固定；如需留教标本，可待我科检验后，商议处理。4、传染性标本务必标明。5、若病理诊断与临床诊断不符时请及时联系我科。临 床 病 理 检 验 与 会 诊 中 心湖 北 医 药 学 院 病 理 检 验 申 请 单大体检查及描述：病理诊断：诊断医师：诊断日期：
