特种设备延期检验申请表申请单位（章）延期时间 延期至: 年 月 日延期设备类别设备数量 附清单：共 页计 台申请延期检验的原因延期期间拟采取的监控措施 （不够填写，可另附页）申请单位安全责任部门申请单位安全责任人联系电话/传真 电子邮箱安全责任声明:我单位已制定相应预防措施和应急预案，并保证落实安全管理责任、操作人员持证上岗、安全附件和安全保 护装置在有效期内。在 检验 延期期间，将 对以上设备加强巡查和实施有效安全监控, 做好监控记录，对延期期间的设备安全负完全责任；在延期期满前，我 单位将申报并安排以上设备实施定期检验。申请单位负责人(签字): 年 月 日检验机构意见年 月 日注册机构报备意见 年 月 日（监察专用章）填报说明:1、本表一式三份,使用单位、检验机构、注册机构各存一份。 2、机电类设备在 1 个月内、承压类在 3 个月内的延期申请，由检验机构在延期检验申请表上直接签署意见，抄送注册机构存档；机电类设备在 1 个月以上、承压类在 3 个月以上的延期申请，由检验机构在本表上签署初审意见，并报注册机构办理备案手续、签署备案意见。
