1、1医院感染管理（评价）督导检查记录被检查单位： （适用：综合医院、中医院、妇幼保健、乡镇卫生院）检查内容 检查方法 检查结果 备注一、组织管理1、 组织机构健全成立医院感染管理委员会设置医院感染管理科配备有专(兼职)人员各科室成立医院感染管理小组，有科主任负责查看院发文件和科室设置。（挂靠科室查看文件依据）是（ ）否（ ）独立（ ）挂靠（ ）无（ ）专职（ ）兼职（ ）无（ ）管理小组 有（ ）无（ ）卫生院可不要求成立委员会，有院长分管。2、 年有工作计划、总结 查看计划、总结 计划：有（ ）无（ ）总结：有（ ）无（ ）3、有医院感染管理专题会议（一月一次） 查看会议记录 专题会议记录（
2、）次4、医院感染质量控制纳入全院医疗质量考核 查看医疗质量考核细则、考核记录 考核细则：有（ ）无（ ）考核记录：有（ ）无（ ）二、制度建设建立健全各项制度，编印成册，人手一册。医院感染管理制度医院感染监测制度重点科室消毒隔离制度医院感染教育制度医院感染爆发报告制度查看发给职工编印成册的制度，有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）2抗感染药物管理制度一次性医疗器具及消毒药械管理制度医疗废物管理制度职业暴露防护制度医院感染突发事件应急预案有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）编印成册是（ ）否（ ）一人一册是（
3、 ）否（ ）三、培训与考试1、有当年医院感染管理知识培训计划 查看当年计划 有（ ）无（ ）2、专职人员有省级以上“医院感染管理专业岗位培训证书”参加继续医学教育年 15 学时查看培训证、学分证 培训证有（ ）无（ ）学分证有（ ）无（ ）学时：（ ）小时3、新上岗的职工医院感染管理知识培训不少于 3 学时查资料、记录， 资料有（ ）无（ ）记录有（ ）无（ ）学时：（ ）小时4、全院医务人员人员医院感染继续医学教育培训时间不少于 6 学时查资料、记录， 资料有（ ）无（ ）记录有（ ）无（ ）学时：（ ）小时5、医院各类医务人员医院感染知识知晓率达80%以上。现场抽考医、护、技各 1 人和分
4、管院长、医务科长、护理部主任。抽考（ ）人，合格（ ）人6、严格执行无菌技术操着、消毒隔离制度、手卫生规范现场抽考医、护、技各 2 人 抽考（ ）人，合格（ ）人四、医院感染监测1、 医院感染病例监测：开展前瞻性监测查看资料是（ ）否（ ）3医院感染发病率：卫生院7%、区级8%开展漏报率调查，样本量不少于监测病例10%，漏报率20%每月对监测资料汇总分析，每季度对监测资料进行评估，每年进行总结是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）2、医院感染目标性检测或专题研究。每年开展 1-2 项目标性监测或专题研究查看目标检测资料或研究资料 是（ ）否（ ）3、 环境卫生学监测：对重点部门每月进
5、行一次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监测（重点部门：感染性疾病科、手术室、产房、新生儿病房（母婴同室） 、内窥镜室、导管室、消毒供应室、重症监护室、血透室、口腔科、临床检验科等） 。其他科室，每季度开展一次。查看监测资料 重点科室（ ）数空气监测（ ）次物表监测（ ）次手监测（ ）次其他科室（ ）数空气监测（ ）次物表监测（ ）次手监测（ ）次4、 消毒灭菌效果监测： 压力蒸汽灭菌、环氧乙炔气体灭菌：每锅进行工艺监测每包进行化学监测每月进行生物监测 无菌物品、灭菌剂每月监测一次灭菌剂浓度每周监测一次消毒物品、使用中的消毒剂每季度监测一次，氯、溴消毒剂浓度每日监测一次查看资料 压力蒸汽灭菌
6、（ ）环氧乙炔气体灭菌（ ）每锅进行工艺监测 是（ ）否（ ）每包进行化学监测 是（ ）否（ ）每月进行生物监测 是（ ）否（ ）无菌物品 是（ ）否（ ）灭菌剂 是（ ）否（ ） 消毒物品 是（ ）否（ ）医院无条件开展检测的可委托林区疾病控制中心监测4使用中的消毒剂 是（ ）否（ ）氯、溴消毒剂浓度 是（ ）否（ ）5、 紫外线灯照射强度监测每半年一次 查看记录 强度监测 是（ ）否（ ）6、灭菌合格率 100% 查看资料 合格率 （ ）%五、重点部门医院感染管理重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房（母婴同室） 、产房、内窥镜室、导管室、消毒供应室、血透室、临床检
7、验科现场考核 见附件 根据具体情况确定检查科室六、消毒药械、一次性使用医疗用品管理1、 医院感染管理部门对消毒药械及一次性医疗用品的够入、存储和使用进行监督、检查和指导查采购部门资料 是（ ）否（ ）2、 一次性使用医疗无菌用品库存符合国家规定现场查看库存物品 是（ ）否（ ）3、使用部门准确掌握一次性使用医疗无菌用品的使用现场考核 是（ ）否（ ）七、抗感染药物管理1、医院建立抗感染药物应用的管理制度和合理使用原则。医院感染部门必须参与抗感染药物应用管理、监督。查看资料 管理制度 有（ ）无（ ）使用原则 有（ ）无（ ）2、有合理使用抗感染药物的专家组，并负责全院的咨询、指导。查看文件、资
8、料 专家组 有（ ）开展工作 有（ ）无（ ）53、临床医师应掌握抗菌药物使用原则，提高病原学的送检率，依据细菌培养和药敏试验结果，合理先用抗感染药物。感染病人病原学送检率50%。现场调查及抽查病历 病原学送检率（ ）%抽查病历（ ）份，合格（ ）份4、检验科定期向临床公布常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果，为合理使用抗感染药物提供依据。一季度一次查看检验科资料 定期公布 是（ ）否（ ）本年公布次数（ ）5、药剂科负责向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息，一月一次。查看资料 提供 是（ ）否（ ）次数（ ）八、医疗废物管理1、医疗废物管理制度健全 查看制度 制度健全 是（ ）否（
9、）2、对处理医疗废物的人员进行专门培训 查看资料 专门培训 是（ ）否（ ）3、医疗废物按规定分类收集、密闭运送 现场查看 分类收集 是（ ）否（ ）密闭运送 是（ ）否（ ）4、包装物与容器符合国家规定，外标识明确 现场查看 符合规定 是（ ）否（ ）标识明确 是（ ）否（ ）5、医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全查看资料 内容完善 是（ ）否（ ）资料齐全 是（ ）否（ ）6、医疗废物暂时存储设施及设备符合国家要求，暂时存储时间不超过 48 小时现场查看、查阅资料 符合要求 是（ ）否（ ）7、微生物培养物丢弃前必须高压灭菌或焚烧 现场查看 做到 是（ ）否（ ）8、没有集中处置条件的
10、，医院应有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准现场查看、查阅资料 符合要求 是（ ）否（ ）69、有污水处理制度，处理设施专人负责，污水排放符合国家污水排放标准查看制度、资料、记录 制度 有（ ）无（ ）设施符合 是（ ）否（ ）监测记录 有（ ）无（ ）九、医务人员职业暴露防护1、医院有职业暴露感染后的紧急预案或措施 查看资料 紧急预案 有（ ）无（ ）2、有登记报告制度 查看制度，资料 登记报告制度 有（ ）无（ ）3、医院配备有职业防护用品，医务人员能正确、合理、有效使用现场查看 防护用品 有（ ）无（ ）正确使用 是（ ）否（ ）4、对医务人员进行安全防护及暴露感染后紧急处理知识培训查看资料 知识培训 是（ ）否（ ）
