1、股骨颈骨折 (femoral neck fracture),骨三科 闫江涛,解 剖 概 要, 颈干角：110140，平均127。股骨颈前倾角：1215。关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前上方，关节的后、上、内方由关节囊和坐骨韧带覆盖，而后、外、下方则暴露于关节囊之外，囊内骨折是相对的。,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良、股骨颈骨折没有骨膜层所以愈合来自内骨膜，关节内骨折滑液有抑制骨修复的作用）,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,1
2、10140，平均127 。140 髋外翻 110 髋内翻,Anatomy,颈干角,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为1215,Anatomy,小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20 股骨干滋养动脉升支 关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5,Anatomy,股骨头的血供,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。,Anatomy,Anatomy,Anatomy,按骨折
3、部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大,按X线表现（Pauwels分类）,骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。,骨折类型及移位,按X线表现,外展型： Pauwels角50不稳定,骨折类型及移位,按移位程度（Garden分类）,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,临床表现及诊断,病史：外伤史,体征：1.畸形：屈髋屈膝，外旋畸形45 60。2.疼痛：腹股沟韧带中点下方局部压
4、痛，轴向叩击痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移,患肢短缩,Bryant三角底边缩短（平卧位）,股骨大转子顶端在Nelaton线之上（侧卧位）,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位（1、无移位骨折立即拍片可能不能显示，应查CT、MRI，或1-3周后骨质吸收复查X线。2、多发骨折应防止漏诊。） 螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折,老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折,Femoral Neck Fracture,与转子间骨折的鉴别,治疗（股骨颈骨折应早期复位内固定以利于扭曲的血管与痉挛的血管尽早恢复减少坏
5、死率。原则上属于急诊手术24-36H。）,治疗方案选择取决于1.骨折部位2.稳定性及骨折移位程度3.病人年龄,保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折（几乎100%嵌插骨折均会愈合）或患者不能耐受手术,牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。,保守治疗,骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。 保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。,手术指征： 内收型骨折和有移位的骨折； 65岁以上老年病
6、人的股骨头下型骨折； 青少年股骨颈骨折； 陈旧性骨折不愈合； 股骨头坏死； 合并髋关节骨性关节炎。,手术治疗：移位不稳定骨折,内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者 人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者,内固定：,电视X光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位（持续牵引和内旋一般都能复位），证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。,1，滑动式内固定 2，加压式内固定,1 屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋,复位标准,
7、正位股骨干内缘与股骨头内侧骨小梁成角。 侧位股骨头轴线与股骨颈的轴线成角。 级复位：正位160，侧位180 级复位：正位155，侧位180 级复位：正位150或侧位180 级复位：正位150，侧位180 正位上角度160表示不可接受髋内翻， 180表明严重髋外翻。侧位上仅允许20变化范围。,内固定,滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃钉 破坏血运 无菌坏死 无加压作用 骨不连,内固定,加压式内固定固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。,滑动加压螺钉（DHS) Dynamic Hip Screw,加压式内固定,加压
8、式内固定,植骨内固定,固定骨折同时植骨： 游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。,人工关节置换术,适应症： 1、55-65岁间骨质疏松明显，骨折不能得到满意复位及内固定者。 2、65岁以上的股骨颈头下型骨折，Garden分类、骨折。 3、年龄大于60岁以上陈旧股骨颈骨折未愈合者，或者病人因并发症多，一般情况差，不能耐受二次手术。,对于老年人移位的本身就是人工关节置换的适应症。,人工股骨头置换术：年龄大于75岁或80岁移位的股骨颈骨折。单极头置换：受伤前活动范围有限，只能在屋里活动者。双极头置换统计学分析单极与双极头置换无明显差异。人工全髋关节置换术：患者65-75岁活动范围较大，身体一般情况良好者。髋骨性关节炎的患者是半髋置换的禁忌症。,人工股骨头置换(半髋关节）,人工全髋关节置换（全髋关节）,展望,随着人民生活水平的提高，人均寿命的延长，我国正逐渐进入老龄化社会，股骨颈骨折的发病率会逐渐增加，如何更好的对其进行治疗，最大限度避免股骨头缺血坏死，促进患者的功能恢复是摆在每一个骨科医生面前的严峻的挑战，但同时也是一次机遇 广阔天地，大展宏图！,Thanks,Thanks,
