1、首 次 病 程 记 录2012年 11 月 28 日 10 时 34 分1. 病例特点 :（ 1）中年女性， 44 岁，病程 9 天。（ 2）临床表现 : 反复胸闷、气促 9 天。（ 3）既往因 左卵巢瘤 在湘雅附一行手术治疗。（ 4）体格检查 : T:36.5 ， P:108 次/ 分， R:20 次/ 分， BP:100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率108 次 / 分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。（ 5）辅助检查 : （2012.11.28 ，本院）血常规：PLT 324 109/l ，心
2、电图：窦性心动过速， 108 次 / 分，ST 段下移， 胸片： 叶间胸膜稍增厚，请结合临床， 随机血糖： 5.4mmol/l 。2. 拟诊讨论 :诊断依据 :（ 1）中年女性， 44 岁，病程9 天。（ 2）因反复胸闷、气促9 天入院，查体：T： 36.5 ， P： 108/ 次 / 分， R:20 次/ 分，BP：100/60mmHg，神清， 口唇无发绀， 颈静脉无充盈， 双肺呼吸音粗， 无啰音， 心界无扩大，心率 60 次 / 分，心律不齐，可闻及早搏，约10 次 / 分，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿（ 3）辅助检查：（ 2012.11.28 ，本院）血常规
3、：PLT 324 109/l ，心电图：窦性心动过速， 108 次 / 分，ST 段下移， 胸片： 叶间胸膜稍增厚，请结合临床， 随机血糖： 5.4mmol/l 。鉴别诊断 :（ 1）与 肺心病 鉴别：慢性支气管炎患者，气促、呼吸困难，伴浮肿，体查右心扩大，心电图示肺型 P 波，心脏超声示右心室扩大，本例不支持。入院诊断 :（ 1）胸闷、气促查因：病毒性心肌炎？3. 病例分型 :C 型4. 诊疗计划 :（ 1）完善尿常规、大便常规 +OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、脑钠肽、甲状腺功能、血沉、 C反应蛋白、风湿全套、动态心电图、心脏彩超、腹部 B 超、胸片等相关检
4、查。（ 2）暂给予控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。医师签名 : 刘杰妮2012 年 11 月 28 日 13 时 12 分上级医师查房记录刚随钟利兰副主任医师查看患者，中年女性，44 岁，因反复胸闷、气促9 天入院，查体： T： 36.5 ， P： 108/ 次 / 分， R:20 次 / 分， BP： 100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率60 次/ 分，心律不齐，可闻及早搏，约 10 次 / 分，无杂音， 腹平软， 无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未扪及， 双下肢不肿， 辅助检查：（2012.11.28 ，本院）血常规： PL
5、T 324 109/l ，心电图：窦性心动过速， 108 次 / 分， ST 段下移，胸片：叶间胸膜稍增厚，请结合临床，随机血糖： 5.4mmol/l 。钟主任查看病人后指示：综合患者病史、体查及门诊资料，现患者胸闷、气促原因不明，不排除 病毒性心肌炎 可能，完善相关检查，明确诊断，暂给予抗病毒、控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。遵执，继观。2012 年 12 月 01 日 10 时 29 分上级医师查房记录今随罗海燕主任医师查看患者诉无明显胸闷、气促，无胸痛、心悸、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、畏寒、发热、腹痛、腹泻、浮肿，精神、食纳、睡眠一般，大小便正常。查体： P：
6、90/ 次/ 分， R:20 次 / 分， BP： 102/68mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率90 次 / 分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿，检查结果回报：大便加隐血示正常。罗主任查看病人后指示：现患者仍心率偏快，今改琥珀酸美托洛尔控制心室率，继续给予抗病毒、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。遵执，继观。出 院 记 录入院时间 :2012 年 11 月 28 日 09 时 45 分出院时间 :2012 年 12 月 02 日 09 时 00 分住院天数 :4 天入院诊断 : （1）胸闷、气促查因：病
7、毒性心肌炎？入院时情况 : 患者中年女性，44 岁，病程 9 天。因反复胸闷、气促9 天入院，查体：T：36.5 ， P：108/ 次 / 分， R:20 次 / 分， BP：100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率60 次 / 分，心律不齐，可闻及早搏，约10 次 /分，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未扪及， 双下肢不肿。 辅助检查：（ 2012.11.28 ，本院）血常规：PLT 324 109/l ，心电图：窦性心动过速，108 次 / 分， ST 段下移，胸片：叶间胸膜稍增厚，请结合临床，随机血糖：5.4mmol/l 。诊
8、疗经过 : 入院后完善相关检查，大便加隐血示正常，肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、脑钠肽、风湿全套、血沉、肌钙蛋白、甲状腺功能正常，血脂：ApoAl 1.91g/l；心肌酶： LDH149U/L ，腹部 B 超：未见明显异常；心脏彩超：心功能正常范围，复查心电图：未见明显异常， 24 小时动态心电图： 最小心率54 次/ 分，最快心率 128 次/ 分，平均心率71次 / 分，度房室传导阻滞。给予抗病毒、控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗，患者病情较前有所好转，要求出院。出院情况 : 患者诉无明显胸闷、气促，无胸痛、心悸、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、畏寒、发热、腹痛、腹泻
9、、浮肿，精神、食纳、睡眠一般，大小便正常。查体：P： 84/ 次/ 分， R:20 次 / 分， BP： 90/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率 84 次 / 分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。出院诊断 : （1）重症感冒，（ 2）病毒性心肌炎？出院医嘱 : （1）注意休息，避免劳累、受凉，低盐低脂饮食。（ 2）继续规律服药治疗，半月后门诊复诊，复查血压、电解质、心肌酶、心电图，不适随诊。（ 3）出院带药：利巴韦林泡腾颗粒0.15g3次 / 天美托洛尔缓释片47.5mg1次 / 天稳心颗粒5g 3次
10、 / 天医师签名 : 刘杰妮首 次 病 程 记 录2012年 12 月 15 日 09 时 48 分1. 病例特点 :（ 1）中年女性， 44 岁，病程 1 月。（ 2）临床表现 : 反复胸闷、气促1 月，再发伴夜间盗汗1 周。（ 3）既往于 2012 年 11 月 28 日至 2012 年 12 月 02 日因 重症感冒， 病毒性心肌炎？ 在我院住院治疗，好转出院。（ 4）体格检查 : T:36.5 ， P:72 次/ 分， R:20 次/ 分， BP:100/70mmHg，神清，口唇无发绀， 颈静脉无充盈， 双肺呼吸音粗， 无啰音， 心界无扩大， 心率 72 次 / 分，律齐， 心音可，无
11、杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。（ 5）辅助检查 : （ 2012.12.15 ，本院）心电图：窦性心律，72 次 / 分，正常心电图。2.拟诊讨论 :诊断依据 :（ 1）中年女性， 44 岁，病程1 月。（ 2）因反复胸闷、气促1 月，再发伴夜间盗汗1 周入院，查体：T： 36.5 ， P： 72次 / 分， R:20 次 / 分， BP： 100/70mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率 72 次 / 分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。（ 3）辅助检查：（ 2012.12.15
12、 ，本院）心电图：窦性心律，72 次 / 分，正常心电图。鉴别诊断 :（ 1）与 肺心病 鉴别：慢性支气管炎患者，气促、呼吸困难，伴浮肿，体查右心扩大，心电图示肺型 P 波，心脏超声示右心室扩大，本例不支持。入院诊断 :（ 1）病毒性心肌炎？3. 病例分型 :C 型4. 诊疗计划 :（ 1）完善血常规、 尿常规、 大便常规 +OB、肝肾功能、 血糖、血脂、电解质、 心肌酶、肌钙蛋白、血沉、结核抗体、痰找抗酸杆菌、胸片等相关检查。（ 2）暂给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗。医师签名 : 刘杰妮2012 年 12 月 15 日 10 时 55 分上级医师查房记录刚随钟利兰副主任医师查看
13、患者，中年女性，44 岁，因反复胸闷、气促1 月，再发伴夜间盗汗1 周入院，查体：T：36.5 ， P：72 次/ 分， R:20 次/ 分， BP：100/70mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72 次 / 分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿，辅助检查：（ 2012.12.15 ，本院）心电图：窦性心律， 72 次 / 分，正常心电图。钟主任查看病人后指示：综合患者病史、 体查及门诊资料， 现患者诊断需考虑 病毒性心肌炎 可能， 诉近 1 月夜间盗汗，需排除结核感染可能，完善相关检查，明确诊断，暂给予补中
14、益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗。遵执，继观。医师签名 : 刘杰妮上级医师签名 :2012 年 12 月 16 日 09 时 29 分上级医师查房记录今日罗海燕主任医师查看患者，中年女性，44 岁，因反复胸闷、气促1 月，再发伴夜间盗汗 1 周入院，查体：T： 36.5 ， P： 77 次 / 分， R:20 次/ 分， BP： 100/70mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率77 次 / 分，律齐，心音可， 无杂音， 腹平软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及， 双下肢不肿。 检查结果回报：血常规： N% 73.1， L% 16.3 ，肾功能：
15、MGB0.4mg/l ，心肌酶： LDH 153U/l ，肝功能、血脂、血糖、电解质正常，血沉： 20mm/1h， P：2.41mmol/l ，胸片正常。罗主任查看病人后指示：综合患者病史、 体查及检查资料， 现患者诊断需考虑 病毒性心肌炎 可能， 诉近 1 月夜间盗汗，需排除结核感染可能，完善相关检查，明确诊断，暂给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗。遵执，继观。医师签名上级医师签名: 刘杰妮2012 年 12 月 17 日 07 时 58 分今日查看患者，诉胸闷、气促较前好转，仍有夜间盗汗，稍咳嗽，无咳痰，无发热、畏寒、胸痛、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，精神、食纳、睡眠一般
16、，大小便正常，查体： P：72 次/ 分， R:20 次 / 分， BP：100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72 次 / 分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。检查结果回报：尿常规正常，大便常规+OB正常，结核抗体：阳性（），痰（晨痰）找抗酸杆菌正常。患者强烈要求出院，交代出院后注意休息，避免劳累、受凉，结核抗体弱阳性，注意复查，感染科门诊随诊，予以出院。医师签名 : 刘杰妮出 院 记 录入院时间 :2012 年 12 月 15 日 09 时 15 分出院时间 :2012 年 12 月 17 日
17、09 时 00 分住院天数 :2 天入院诊断 : （ 1）病毒性心肌炎？。入院时情况 : 患者中年女性，44 岁，病程1 月。因反复胸闷、气促1 月，再发伴夜间盗汗周入院，查体：T： 36.5 ， P： 72 次 / 分， R:20 次 / 分， BP： 100/70mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72 次/ 分，律齐，心音可，无杂音， 腹平软，无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未扪及， 双下肢不肿。 辅助检查：（ 2012.12.15本院）心电图：窦性心律，72 次 / 分，正常心电图。诊疗经过 : 入院后完善相关检查，血常规：N% 73.1， L%
18、16.3 ，尿常规正常，大便常规+OB 正常，肾功能：MGB 0.4mg/l ，心肌酶： LDH 153U/l ，肝功能、血脂、血糖、电解质正常，血沉： 20mm/1h，P：2.41mmol/l ，结核抗体：阳性（） ，痰（晨痰）找抗酸杆菌正常，胸片正常。给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗后，患者病情较前好转，要求出院。1，出院情况 : 患者诉胸闷、气促较前好转，仍有夜间盗汗，稍咳嗽，无咳痰，无发热、畏寒、胸痛、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，精神、食纳、睡眠一般，大小便正常，查体： P：72 次/ 分， R:20 次 / 分， BP：100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率 72 次 / 分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。出院诊断 : （ 1）病毒性心肌炎？， （ 2）结核感染？。出院医嘱 : （ 1）注意休息，避免劳累、受凉。（ 2）继续规律服药治疗，定期门诊复诊，复查血压、血常规、心电图，感染科门诊就诊，不适随诊。（ 3）出院带药：琥珀酸美托洛尔片47.5mg 1次 / 天稳心颗粒5g 3次 / 天医师签名 : 刘杰妮（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
