1、病毒性心肌炎的中西医诊治进展,前言 心肌炎是由多种病因引起的心肌局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性非特异性炎症病变。按其病因常分为感染性心肌炎、过敏及变态反应性或风湿性疾病和理化因素性心肌炎等。但近年来，由于抗生素的广泛应用，由链球菌感染引起的风湿性心肌炎明显减少。白喉、伤寒、原虫、梅毒、理化因素等病例更少。而由病毒感染所引起的病毒性心 肌炎（VMC）或心肌疾病却日益增多，尤其是发展中国家。他已成为内科领域内较常见的疾病之一。目前VMC的重要性除了在于其本身属急性疾病外，还在于其急性期后的潜在活动性以及引起猝死与演变为心肌病的可能性。临床诊断困难，又无有效的防治措施。基于此，本文简要介绍当前V
2、MC的中西诊治的某些进展及问题。,流行病学情况 发病率及死亡率 发病率 国外： Woodruff1980年报道：约5%的病毒感染后可累及心脏； 国内：VMC占同期心脏病住院病人的8.6%20.8%,且逐年增多 死亡率 北京1981年统计，其病死率为3.8%，仅次于AMI、CCP、RHD。,后遗症及复发率 据国内统计，后遗症及复发率：15.8%40.38%。 1968年：Bentsson随访90例VMC，5年后有30%发展为扩张性心肌病（DCM）。 1973年：Abelmann回顾1973年前尸检报告：若干慢性心肌病是早期心肌炎的后果。,发病季节 观察发现在流感流行的冬季及肠道病毒繁殖的夏秋季多
3、见。但在拥挤国家或城市却无明显的季节性、呈散发性。发病年龄 新生儿老年之间的任何年龄，研究发现从396岁者皆可患病。但以青少年及壮年最为多见，上海市统计：平均年龄为31.6岁(1376岁),男女,男:女=3:2。,常见病毒种类目前研究显示，引起VMC的病毒多达30余种，常见毒种如下。 * 引起VMC的常见病毒 种类 肠道病毒（细小核糖核酸病毒） 呼吸道病毒 柯萨奇病毒A及B组 腺病毒 埃可病毒 流感病毒A及B组 脊灰病毒 腮腺炎病毒 甲型肝炎病毒 麻疹病毒 疱疹病毒 风疹病毒 单纯性疱疹病毒1及2型 痘类病毒 水痘带状疱疹病毒 痘苗病毒 类疱疹病毒（EB病毒） 虫媒病毒 巨细胞病毒 流行性出血
4、热病毒,诱发因素 Woodruff认为病毒感染有5%累及心脏，而仅30%发病。说明病毒在心肌中常处于潜伏状态，仅在一定条件下才繁殖致病，除免疫功能状态有个体差异外。 常见诱因包括：细菌感染、精神创伤、强体力活动、过度疲劳、冷热失调、营养不良、贫血、皮质激素应用、放射线照射、发热、缺O2、酗酒、妊娠、分娩、手术等。均能增加对病毒易感性及病毒的毒力。,发病机制研究 一、西医 1、病毒本身所致溶细胞作用： 心内膜 心肌心内膜炎病毒 血循环 心脏 心 肌 心肌炎 全心炎 心 包 心肌心包炎,2、细胞免疫损伤作用： 病毒不直接侵犯心脏，而是在心肌表面形成新抗原和特异性抗体，在补体的参与下，抗原抗体相互作
5、用，使心肌细胞破坏而产生炎症改变。（1）穿孔素及细胞内黏附分子表达异常;（2）对细胞新抗原的免疫损伤。,证据：（1）心肌内无病毒、炎症仍存； （2）部分患者心肌内发现抗原抗体复合物（见下图） 病毒非特异性的 病毒特异性的 自然杀伤细胞 细胞毒性T细胞 病毒 细胞免疫 + 心肌细胞 心肌细胞抗原性心肌细胞 病毒在体 改变特异性表 内复制 （病毒已排出）面受体 体液免疫 心肌细胞 肌膜交叉抗原 崩解 + 抗肌膜抗体 + 补 体,3、基因及自身免疫作用（1）病理观察 自不同种小鼠感染CVB3 后，所致VMC的早、晚期病理观察发现，早期 病变系病毒使心肌产生单核细胞浸润的炎症反应及心肌坏死；而后期心肌
6、出现纤维瘢痕、单核细胞浸润少见的病理改变，系免疫反应所致。 早、晚期病变均受基因所控制。,（2）线粒体内层ADP/ATP载体自身抗体所致钙通道闸门的损害可能为导致此类心肌炎的发病机制；（3）抗肌凝蛋白重链抗体及抗原分子拟似机制 可能主要通过激活抗体依赖性细胞毒作用损害心肌；（4）白介素1，干扰素及肿瘤坏死因子等作用 在小鼠CVB3心肌炎模型中，用IL-1或TNF能增加CV3导致的自身免疫性心肌炎。,4 其它机制（1）一氧化氮的作用（2）信号传递系统即G蛋白腺苷酸环化酶信号系统异常变化（3）神经体液的变化,早年研究揭示：VMC早期以病毒直接作用为主，以后则以免疫反应为主。 晚近研究揭示：VMC的
7、慢性炎症除免疫反应起很大作用外，原潜伏的病毒亦可在一定条件下得以重新活跃而加重心肌损害（提示病毒持续感染），且病毒尤易侵犯心内膜以及心肌传导纤维。,主要病理改变及转归1、主要病理改变： VMC病理组织学改变多样化，取决于病期、心肌损伤的机制及病因。病灶可能是局部性、单独性的，也可为大面积弥漫性的。一般来说病灶的面积及数量直接影响临床表现及预后。但是有时在心脏起搏传导系统部位上单位的小病灶也会造成严重的临床表现。在VMC急性期，心肌坏死多为小面积以单个心肌细胞为单位。急性期后（约一个月），在间质中渐渐出现纤维母细胞。在慢性期随着胶原纤维的增殖，残留下一些纤维化病灶。发病12月后就看不到心肌细胞坏
8、死了，但仍可见心肌细胞排列紊乱、萎缩、空泡变性等。,2、转归 病毒 应激性 （1）痊愈抗原抗体复合物 自律性 心电活动异常 传导阻滞 后果 （2）心律失常后遗症 复极障碍炎性细胞浸润 隐匿经过 （3）严重心律异常心肌变性坏死 重.广泛，坏死严重 心脏扩大或/和心泵功能障碍 痊愈 慢性迁延 DCM 血液动力学紊乱 后 果 严重心律失常 心衰、休克 栓塞 猝死,轻，病灶局限,3、VMC发展为DCM的可能促成因素 近年来，随着心肌活检的推广，发现在诊断为DCM的病例中，有相当数量为VMC；另一方面，发现确诊为VMC的病例中，有的可发现成类似DCM样改变。所以人们推测DCM的病因之一是由于VMC引起身
9、体免疫损伤或由于病毒持续感染而引起的感染免疫损伤。 据研究，VMC可能转化为DCM的途径及机理包括：（1）病毒持续感染；（2）免疫损伤；（3）细胞介导的细胞毒作用；（4）微血管痉挛 ；（5）遗传因素,VMC后DCM的发病机理示意图 病 毒内皮细胞 炎症 心肌细胞 免疫反应内皮损伤微血素痉挛 心 肌 顿 抑 心功能受损 弥漫性灶性心 自由基、钙超负 肌坏死、纤维化基质溶解 加重心肌细胞前负荷心脏扩大 心肌肥厚 生化功能受损 心力衰竭,二、中医病因病机 祖国医学无“VMC”一词，但据其病因及临床表现，大体上属于“温毒”、“时行毒”、“心悸”、“胸痹”、“猝死”等范畴。 其病因有内外，其证有标本，属
10、于本虚标实证。 气 六淫之邪由表入里化热 热毒袭肺损心 心经气阴两虚 阳 阴阳两虚外因 气 血瘀 湿毒内蕴，损伤脾胃 禀赋不足（肾） 后天失节（脾） 心经气阴两虚（直接原因） 肺脾肾三脏功能失调（间接原因） 热毒 标 痰饮 瘀血,内因,本,上犯于心,心悸临床证型,分类（一）按炎症部位及反应性等 心肌实质性心肌炎（1）炎症部位 间质间质性心肌炎 孤立性心肌炎（2）炎症是否局限于心脏 继发性心肌炎 非特异性心肌炎 特异性心肌炎（3）炎症的反应性 巨细胞性心肌炎 变质性心肌炎 浆液性心肌炎 一次性心肌炎(与感染有关) (4)免疫因素 二次性心肌炎(与免疫有关),（二）按临床分类 Lieberman等
11、综合临床表现及病理将其分为：（1）暴发性心肌炎；（2）急性心肌炎；（3）慢性活动性心肌炎；（4）慢性持续性心肌炎；,临床表现 由于病毒的类别、数量、毒力和机体的反应性以及心肌受累的部位、范围及程度的不同，其临床表现具有以下特点： 症状的轻重变异很大。 无症状 心悸、胸闷、心律失常 心肌病或心功能不全 猝死。 从感染到心功能失调的时间千差万别。,典型活动性心肌炎的临床表现：一、症状（一）感染症状 有上感前驱症状者，约占50%，发热、头痛、咽痛、咳嗽等；（二）消化道症状 腹痛、腹泻、恶心、呕吐等；（三）心肌炎变症状 心悸、胸闷、乏力、气急、心前区隐痛、肌痛、关节痛、少尿、尿闭、昏厥、栓塞等，其中心
12、悸、胸闷出现率可高达50%60%或以上；,二、体征（一）心脏轮廓：正常 不同程度扩大；（二）心率及脉搏：增快、缓慢（与体温不相称）或 不齐；（三）心音及杂音：S1可减弱，奔马律，心包摩擦音 或SM；（四）心律失常：极常见，有以下特点： 1、心律失常可能是首发症状或主要症状或唯一症状； 2、各种心律失常均可出现，以早搏和AVB更为常见； 3、常见造成猝死的原因之一，即或不发生猝死，严重者也是发生其他危险的因素。（五） 心衰或心源性休克：重型病人可见。,三、辅助检查（一）ECG检查（无特异性的检查） 研究揭示：几乎全部病人都有ECG改变，所以异常ECG是诊断VMC所必须的条件。VMC ECG改变具
13、有以下特征： 1、系非特异性； 2、ECG改变可以出现在12周病毒感染后的潜伏期，也可与感染症状同时出现； 3、ECG改变可以是VMC的唯一表现或首要表现； 4、ECG改变常比体检及x-ray检查异常发现为早； 5、可出现各种类型的ECG表现，但以心律失常为主要 表现（90%），其中早搏（尤其室早）最常见，占 70%，其次为ST-T及T波的改变； 6、很多患者在病情恢复后，可遗留偶发或频发早搏， 尤其在一次上感后可使这类早搏增多，但经短期休 息后，一般均能有所控制。,（二）X-ray 绝大多数无异常，病情重可见心脏增大，心包积液征象。（三）超声心动图（UCG）检查进展（排他性的检查） 无特异性
14、：一般无改变，心肌受损严重，可出现(1)心脏收缩功能异常（2）节段性室壁运动异常（3）室壁肥厚（4）血栓形成（5）心室舒张功能异常。 另外，目前在临床应用的还有负荷超声实验、超声组织特征分析等。 尽管超声检查不能特异性诊断心肌炎，但可以提高急性病毒性心肌炎诊断的可靠性，帮助判断心肌炎的分型 、病程、疗效及预后。,（四）酶的改变 少数患者有CK、LDH、SGOT等增高，CK-MB增高帮助更大。多见于重症VMC或心肌心包炎患者中。由于临床上检测酶的时期与心肌炎病程间参差很大，心肌酶增高的检出率低于实际增高率。因此心肌酶在VMC患者缺乏足够的灵敏度和特异性。近几年来，许多报道心肌肌钙蛋白T（cTnT
15、）与心肌肌钙蛋白I（cTnI）有望作为心肌损伤的灵敏度高、特异性强的血清标志物，其特异性较CK、CK-MB高。,（五）病原学检查（困难的检查）（1）病毒分离；（2）病毒中和抗体测定；（3）特异性IgM抗体测定； 一般用酶标记免疫吸附试验（ELISA）检测， 特异性强。（4）应用分子杂交技术检测心肌活检组织及外周血中病毒RNA或DNA。,（六）心内膜心肌活检术（ndomyocardiol biopsy, EMB）（依从性不好的检查）病理诊断：目前多采用Dallas标准（见下）： 心内膜心肌活检的Dallas标准活动性心肌炎 无缺血证据的白细胞浸润和心肌坏死临界心肌炎 有白细胞浸润，无心肌坏死无心
16、肌炎 无白细胞浸润，无心肌坏死 长期以来，不少学者认为EMB是诊断VMC的金标准（Golden standard），但由于取样误差；活检时间的早迟；组织学诊断标准的不统一；读片中的某些实际问题等，使诊断的可靠性受到明显限制。即阴性结果并不能排除VMC的诊断。,VMC的临床分期分型 一、临床分期（根据病情变化或病程长短） 1、急性期：病程6个月； 3、慢性期：病程1年； 4、后遗症期：患VMC时间久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的ECG异常，如室早、AVB或束支阻滞、交界性心律等；二、临床分型（根据临床表现不同） 1、隐匿型； 2、猝死型； 3、心律失常型； 4、心力衰竭型； 5、暴发型； 6
17、、慢性心肌炎型：易发展为DCM； 7、后遗症型；,诊断及鉴别诊断一、诊断 由于病毒性心肌炎的早期心脏症状可被病毒感染的全身症状所掩盖，致心脏病变难以早期发现；而发现心脏症状时，自咽拭、粪便中已分离不到病毒。因此临床上有心律失常、心脏扩大或心力衰竭等，而缺乏基础心脏病或甲状腺性疾患时，应考虑VMC的可能，若同时有急性病毒感染史及ECG改变时，更要考虑VMC的诊断（结合病史、临床表现及辅检等）。,成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准（1999年） 目前我国临床上对急性病毒性心肌炎的诊断多偏宽，有过病毒感染史及心电图发现早搏或仅有胸闷、心悸等非特异性症状加上某些外周血病毒病原学依据就诊断为急性病毒性心
18、肌炎，给患者造成一定的精神和经济负担。为了进一步加强临床医师们对急性病毒性心肌炎的认识，本次研讨会在上两次诊断标准草案的基础上又做了修订，以作为现阶段急性病毒性心肌炎诊断时的参考。,一、病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变1、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。2、多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或
19、心室扑动或颤动。3、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。三、心肌损伤的参考指标 病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和或核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。,四、病原学依据1、在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2、病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体（如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等）滴度较第一份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价640者为阳性，320者为可疑阳性（如以1:32为基础者则
20、宜以256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。3、病毒特异性IgM:以1:320者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。对同时具有上述一、二（1、2、3中任何一项）、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中1项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2、3项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。,如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重
21、症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。 对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。 在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。,诊断思维程序1、首先需确定有无心肌炎存在；2、要确定引起心肌炎的病因；3、再次确定有无误诊（鉴别诊断）,二、鉴别诊断 1、风湿性心肌炎：多合并关节炎、环形红斑、舞蹈病及抗O增高等； 2、受体功能亢进症（-受体过敏综合
22、征）（1）青年女性多；（2）精神因素诱发；（3）主诉多变；（4）交感神经兴奋症状；（5）ECG以ST-T改变为常见；（6）-受体阻滞剂有良效； 3、CHD及甲亢。治疗进展 一、西医治疗进展 VMC至今现代医学尚无特殊治疗，多采用及时、积极的对症及支持疗法。（一）一般治疗 充分休息：休息原则为全休3个月，半休3个月，病情不稳定延长休息时间。进食易消化的富含维生素及蛋白质食物。重症患者：住院治疗、卧床休息、吸O2，严格限制活动至病情稳定。,（二）抗病毒治疗目前尚无一种特效的抗病毒药物，导致本病的治疗常为对症性。但干扰素及病毒唑的有效性在动物实验中得到确认。 1、三氮唑核苷（病毒唑）机理：抑制病毒核
23、酸合成；用法：0.30.4/div or im,连用37d。 2、干扰素：机理：通过诱生抗病毒蛋白来抑制病毒复制。用法：100万u im qd，14天为一疗程。（三）抗菌治疗 1、应用根据：（1）细菌感染常为VMC的条件因子，链 球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗原； （2）对心衰导致肺瘀血的病例，给予抗菌治疗以预防继发性感染为好。 2、药物及用法：青霉素12周。,（四）心律失常的治疗（早搏的治疗）心律失常药物治疗的原则： 1、疗效高，副作用小； 2、有条件在电生理指导下有针对性选药； 3、某一类药物治疗无效时，可联用药理和毒理作用不同的药物，以提高疗效而不增加副作用； 4、如系口服治疗，一般至少
24、服用1周，无效时才能改换另一种 药物； 5、急性期用药以选3个月为好，服用期间逐渐减量； 6、目前主张对于单个出现的室早，不论每分钟早搏数多少，均不使用抗心律失常药物，只有在呈联律、短阵、多源室早及影响心功能的室早才主张用药物干预；Klein甚至认为：急性VMC很少用抗心律失常药物，除非有危及生命的室律； 7、在急性VMC1年后仍反复出现偶发早搏（不论室上性或室性），而无明显临床症状时不必治疗，如在病情基本稳定后又一次感冒致心律失常复发时，可短期使用抗心律失常药物。,附：钙离子拮抗剂 Morris报道维拉帕米能改善VMC小鼠的临床及病理表现，并能改变VMC发展为DCM的自然进程。 Dong报道
25、维拉帕米应用于VMC病毒感染的小鼠，结果发现维拉帕米无论是预防或在病毒血症高峰时给予，均能明显减少微血管的痉挛及心肌坏死、钙化、纤维化。 Kuhi认为VMC的钙离子的大量内流引起细胞内的钙超载，进一步致心律失常和心肌细胞坏死。因此维拉帕米具有心脏保护作用。,（五）心衰及休克的治疗 同一般心衰及休克的治疗，首选利尿剂及血管扩张剂。洋地黄应慎用，可在小剂量基础上+ ACEI+ VitC。ACEI在动物室验及临床研究中均显示有较好疗效。（六）改善或促进心肌代谢药物和氧自由基清除剂 心肌营养药物：GIK、肌苷、辅酶Q10、果糖2磷酸钠（FDP）、Vc、VE等有一定疗效。,（七）免疫抑制疗法（肾上腺皮质
26、激素的应用）有争议的疗法： 反对者认为：抑制干扰素合成，加速病毒在心肌内繁殖，使病变加重及扩散； 支持者认为：病毒已扩散，心肌病变为组织对病毒的变态反应，而且出现急性心肌炎时，间质内水肿，炎症细胞浸润，可使心肌功能迅速发生障碍，而激素有抗炎、抗过敏作用，故主张用。 目前多数认为：早期，病情不重不用。 应用指征：（1）短期内心脏急剧增大；（2）高热不退又无夹杂细菌感染时；（3）急性心衰；（4）高度AVB；（5）严重心律失常；（6）慢性迁延不愈主要与自身免疫因素有关者。,（八）免疫增强疗法： 免疫损伤在VMC发病中所起的重要作用提示，免疫抑制剂及免疫调节疗法有可能在该病的治疗上取得突破性进展。但目
27、前临床及动物实验均不支持免疫抑制疗法，众多学者转而注意免疫调节药物的可能作用。 1、干扰素：有明显抗病毒及调节免疫作用； 2、胸腺素：刺激T淋巴细胞成熟，增加E花形成和增加免疫功能； 3、免疫核糖核酸：传递免疫信息，将供体的免疫信息传递给受体，具有免疫重建作用。3mg/w，共3个月，其后每月3mg/im，连用612月； 4、转归因子：每周12支（1mg/支）； 5、静脉丙球（IVIG）：IVIG是由大量健康献血者提供的混合血浆制备的，其成人中98%为IgG。临床已广泛用于治疗原发性血小板减少性紫癜，川崎病及其他免疫性或自身免疫性疾病获得较好疗效。,VMC发病机理中免疫反应的参与起了主要作用，近
28、年来，在实验室及临床试用IVIG预防及治疗VMC，其结果显示心肌炎的发生、生存率及血液动力学的改善均优于对照组。可能机制： 1、IVIG中含有针对各种病毒的中和抗体，能快速消除体内病毒，最大限度地保护机体免受病毒直接损伤； 2、IVIG可改变机体免疫反应，减轻心肌炎证。（九）预防血栓形成 研究揭示：在VMC的动物实验中，心内膜血栓的发生率很高，在有心衰时，应用抗凝或抗血小板类药物，以预防血栓形成。,二、中医药治疗进展（一）原则： 1、参照VMC不同阶段，采用“同病异治”；辨证疗法； 2、清热解毒（抗病毒）法为急性期的当务之急；常用方剂：银翘散，白虎汤，泻心汤，三黄石膏汤；五味消毒饮，葛根苓连汤
29、，清温败毒饮，竹叶石膏汤等； 3、益气养阴贯穿疾病的始终：此法多适用于后期或慢性迁延期并发各种心律失常者，常用方剂：生脉散或注射液、复脉汤、六味地黄丸、四物汤、补心丹、柏子养心丸、酸枣仁汤、百合固金汤、一贯煎等。 4、温阳救逆法是气虚导致阳虚而致阳虚水泛的又一治疗法则：适用于急性暴发型或慢性期合并严重心律紊乱、心衰、心源性休克等。常用方剂：麻黄附子细心汤、保元汤、右归丸、济生肾气丸、苓桂术甘汤、三子养亲汤、五苓散、真武汤、葶苈大枣泻肺汤，参附汤，四逆汤等。, 5、对气虚导致血瘀者拟用补气化瘀法化瘀而不伤正； 6、结合现代药理研究用药。 据报道，单味药物有黄芪、黄连素、苦参等；复合制剂有生脉注射液、丹参注射液、刺五加注射液等。其中黄芪治疗病毒性心肌炎的研究比较深入，从基础及临床揭示，其具有：（1）降低心肌中病毒RNA及病毒滴度，即抗病毒作用；（2）调节T细胞免疫；（3）改善心肌异常电活动；（4）明显减轻心肌炎性细胞浸润和缩小心肌坏死面积；（5）提高自然杀伤（NK）细胞的活性及INF-的水平。 7、针对“气阴两虚，余邪未尽”采用“益气养阴，清解余毒 ”的治法为又一治疗原则 。,
