1、- 1 -病毒性心肌炎教案授课题目 病毒性心肌炎 授课形式 讲授授课时间 待定 授课学时 2 教学目的与 要 求1、了解病毒性心肌炎中医的病因病机。2、熟悉常用中成药及临床适应证候。3、掌握病毒性心肌炎各种证型的特点、治法及常用方药。基本内容1、说明病毒性心肌炎的基本概念(5 分钟)2、讲解病毒性心肌炎的病理变化。 (10 分钟)3、重点讲解证治方药,穿插病案举例。 (60 分钟)4、讲解转归预后,调摄护理及研究进展、本病小结。 (5 分钟)重 点难 点1、重点:各证型的辨证论治;2、难点:(1)病因病机的理论认识, (2)证候特征的认识与理解;3、重点中的难点:临证应用,病例的分析与讨论。主
2、要教学媒 体1、以课堂讲授教学为主。2、结合临床病例分析,加深理解。3、形式以媒体为主,可配合部分图像教学。主 要 外语 词 汇Viral myocarditis(病毒性心肌炎) ; dileted cardiomyopathy(DCM,扩张性心肌病) 。Coxsachievirus (CVB,柯萨奇病毒) 有关本内容的新进展1、病毒性心肌炎的诊断标准。 2、病因病机的新观点。主要参考资料或相关网站1、田德禄主编中医内科学人民卫生出版社,2002 年 2 月第一版(21 世纪课程教材,全国高等中医药院校教材供中医等专业用) 。2、罗仁主编中医内科学纲要人民军医出版社,1999 年第一版。3、
3、实用内科学人民卫生出版社,第十二版。系、教研室审查意见课后体会- 2 -教学过程教学内容 时间分配和 媒体选择【 概 说 】(一)定义病 毒 性 心 肌 炎 ( viral myocarditis) 是 指 病 毒 感 染 所 引 起 的 心 肌 局 限性 或 弥 漫 性 的 急 性 或 慢 性 炎 症 病 变 。 有 的 可 伴 有 心 包 或 心 内 膜 炎 症 改 变 。 临床 表 现 轻 重 不 一 , 大 多 数 预 后 良 好 , 但 少 数 发 生 充 血 性 心 力 衰 竭 、 心 源 性 休克 , 甚 至 猝 死 。 而 且 有 可 能 慢 性 演 变 成 扩 张 性 心 肌
4、 病 ( dileted cardiomyopathy DCM) 。 小 儿 尤 易 罹 患 。(二 )现 代 医 学 对 VMC 的 认 识1、 流 行 病 学确 切 发 病 率 不 详 , 发 病 率 逐 渐 增 多柯 萨 奇 病 毒 B 组 常 见发 病 无 明 显 季 节 规 律各 年 龄 组 均 可 发 病 ,四 十 岁 以 下 多 见2、 病 因柯 萨 奇 B 组 2-5 型 和 A 组 9 型 病 毒 多 见埃 柯 病 毒 ; 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 ; 腺 病 毒 ; 流 感 病 毒 ; 副 流 感 病 毒 ; 腮 腺 炎病 毒 ; 天 花 病 毒 ; 单 纯 疱 疹 病
5、毒 -心 肌 、 心 包合 胞 病 毒 ; 风 疹 病 毒 ; 麻 疹 病 毒 ; 登 革 病 毒 ; 肝 炎 病 毒 ; 流 行 性 出 血 热病 毒 -心 肌3、 诱 发 因 素细 菌 感 染 ; 发 热 ; 剧 烈 运 动 ; 过 度 劳 累 ; 精 神 创 伤 ; 缺 氧 ; 受 冷 ; 过 热 ;长 期 受 放 射 线 辐 射 , 营 养 不 良 , 分 娩 , 外 科 手 术 等 。概说 5 分钟幻灯精讲概念简述现代医学认识- 3 -教学过程教学内容 时间分配和 媒体选择4、 发 病 机 制病 毒 直 接 作 用细 胞 介 导 免 疫 机 制生 化 机 制5、 临 床 表 现 病
6、前 1-4 周 常 有 上 感 或 腹 泻 等 病 毒 感 染 症 状 ; 胸 闷 、 心 悸 、 乏 力 , 严 重 者 呼 吸 困 难 、 急 性 肺 水 肿 或 心 律 失 常 、 甚 至 阿斯 综 合 征 等 ; 心 率 明 显 增 快 、 第 一 心 音 减 弱 , 严 重 者 心 界 扩 大 、 第 三 心 音 或 奔 马 律 及各 种 心 律 失 常 , 心 力 衰 竭 和 休 克 等 。6、 辅 助 检 查 血 常 规 血 沉 心 肌 损 伤 标 志 物 : 血 清 心 肌 肌 钙 蛋 白 I 或 肌 钙 蛋 白 T 或 CK MB 增 高 。 病 毒 学 检 查 血 清 学
7、检 查 心 电 图 : 各 种 心 律 失 常 , 同 时 伴 有 2 个 以 上 导 联 ST 段 呈 水 平 或 斜 型 下降 0.05mv, 或 多 个 导 联 ST 段 异 常 抬 高 或 异 常 Q 波 。 X 线 检 查 超 声 心 动 图 放 射 性 核 素 检 查 心 内 膜 心 肌 活 检6、 临 床 分 型轻型或一过性心肌受累型亚临床型猝死型隐匿进行型心脏扩大、心力衰竭型房室传导阻滞型5 分钟动画文本图表注意提问、设疑结合临床- 4 -教学过程教学内容 时间分配和 媒体选择(二)诊 断1、主要条件 发病同时或病毒感染后 13 周内出现心脏功能异常表现。 上呼吸道或肠道感染后
8、 13 周内出现各种心律失常,或同时伴有 2 个以上导联 ST段下降0.05mv,或多个导联 ST 段异常抬高或异常 Q 波。 心肌损伤的参考指标:病程中血清心肌肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T(强调定量测定)或CKMB 增高。 病毒学诊断依据:病毒抗体测定。 组织学诊断:心内膜活检。2、次要条件超声心动图检查X 线胸片血液动力学检查(左心功能不全患者)同位素心肌扫描(三)诊断标准如同时具备主要条件 2 项或次要条件 2 项加主要条件 1 项即可诊断。需除外缺血性心脏病、急性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症、 受体高敏状态、结缔组织病及代谢性疾病等。1984 年
9、Dallas 会议制定了心肌炎组织病理学诊断标准,受欧美推荐和认同,但在我国难以执行,目前还没有国际认可和接受的心肌炎诊断和治疗指南。九十年代末,我国学者的“成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准”可以参考。5 分钟幻灯- 5 -教学过程教学内容时间分配和媒体选择“(四)临床分期(四)临床分期急性期:新发病,症状及检查阳性发现明显且多变,一般病程在半年以内。迁延期:临床症状反复出现,客观检查指标迁延不愈,病程多在半年以上。慢性期:进行性心脏增大,反复心力衰竭或心律失常,病情时轻时重,病程在 1 年以上。(五)病因病机素体正气不足温热、湿热邪毒热毒伤心 气阴两虚瘀痰阻滞心脉侵袭肺胃伤阴耗气损伤阴血阳气
10、不足,水停血瘀阴血亏虚,血行滞涩 心脉不畅,心气受阻恶性循环迁延不愈示意图心悸,脉结代呼吸困难肺水肿心律失常阿-斯综合征5 分钟简述动画文本图表病因病机:10 分钟精讲动画文本图表叶天士: “温邪上受, 首先犯肺, 逆传心包”。- 6 -教学过程教学内容 时间分配和 媒体选择病毒性心肌炎总属本虚标实之证。在疾病初期、邪正交争阶段,系以正气亏虚为本,邪毒内侵为标。主要表现为三种病理变化:邪毒内侵,正气受伤,以邪实为主;邪毒内陷,正气不支,以正衰为甚;余邪不尽,正气已虚,正虚邪实并重。在疾病中后期,主要表现阴阳消长的病理变化:以机体气血阴阳亏虚为本,瘀血、痰湿等病理产物为标,本虚与标实相互作用、互
11、为因果,形成恶性循环,遂使病情迁延不愈,甚至进行性加重。【辨证论治】辨证要点 辨舌象辨脉象 【治疗原则】初期治疗重在祛邪,以清热、解毒、化湿,养心复脉为主;中后期治疗重在扶正,当以补气养阴、温阳益气、益心复脉为主;急则治其标、缓则治其本,中西医结合。辨证论治5 分钟精讲幻灯结合临床案例- 7 -教学过程教学内容 时间分配和 媒体选择(一)热毒侵心证 【证候】心悸胸痛,气短乏力,恶寒发热,头痛身痛,咽痛咳嗽,口干口苦,小便黄赤,舌质色红,舌苔薄黄,脉浮数或促或结代。【治法】清热解毒,养心复脉。【方药】 温病条辨银翘散合清宫汤加减。方解:金银花、连翘、板蓝根辛凉透邪,清热解毒;水牛角清热凉血;麦门
12、冬、玄参滋阴清热;射干、牛蒡子、桔梗宣肺利咽;莲子心清心安神;甘草清热解毒。加减:发热者加柴胡、葛根、生石膏、荆芥以清热透邪;泄泻者加葛根、黄连以清利湿热;胸闷呕恶者加法半夏、藿香以降气化湿止呕。【其他疗法】(1)中成药板蓝根冲剂 抗病毒口服液 (2)注射剂清开灵注射液 双黄连粉针。10 分钟精讲幻灯- 8 -教学过程教学内容 时间分配和 媒体选择( 二 ) 湿 毒 犯 心 证 【证候】心悸胸闷,恶寒发热,腹痛腹泻,腹胀纳呆,恶心呕吐,困倦乏力,舌苔黄腻,脉濡滑数或促或结代。 【治法】清热化湿,宁心复脉。【方药】香连丸合甘露消毒丹加减。方解:黄连、黄芩、苦参、连翘、茵陈蒿清热解毒祛湿;藿香、白
13、豆蔻、木香、石菖蒲芳香化浊,行气醒脾;射干清热利咽。加减:表证明显者加防风、紫苏叶以疏风解表;胃纳欠佳者加谷麦芽消食和胃;呕吐者加法半夏降逆止呕。10 分钟精讲幻灯结合临床案例注意设疑、提问- 9 -教学过程教学内容 时间分配和 媒体选择( 三 ) 气 阴 两 虚 证 【证候】心悸怔忡,气短乏力,自汗盗汗,舌红苔白,脉虚数或促、涩、结代。【治法】补气养阴,益心复脉。【方药】生脉散加味。 方解:人参、黄芪甘平补肺,大扶元气;麦门冬甘寒养阴生津,清热除烦;五味子酸收敛肺止汗;炙甘草健脾益气。加减:心悸失眠偏于虚者加酸枣仁、柏子仁、茯神、远志、夜交藤等养心安神;心悸失眠偏于实者加珍珠粉、琥珀粉、莲子
14、芯、龙骨、牡蛎等清心重镇安神;自汗盗汗者加煅龙骨、煅牡蛎(先煎)固涩敛汗;心悸喘咳者,加葶苈子补气强心定喘。【其他疗法】心肌炎合剂:人参、麦冬、五味子、黄芪、玄参、生地、连翘、板蓝根、丹参、玫瑰花、金银花、大青叶、红花。(中国中医杂志 2001,l0(3):129)中成药:玉屏风颗粒冲剂 生脉饮 注射液:生脉注射液 参麦注射液10 分钟精讲幻灯注意设疑、提问注意同类方剂比较- 10 -教学过程教学内容 时间分配和 媒体选择(四)阴阳两虚证 【证候】心悸气短,动则喘憋,甚或倚息不得卧,胸闷痛,畏寒肢冷,乏力,自汗不止,水肿,面色晦黯或紫绀,舌黯淡苔白,脉虚数或促、结代。【治法】温阳益气,养阴通脉
15、。【方药】炙甘草汤加减。 东汉张仲景伤寒杂病论 “伤寒,心动悸,脉结代,炙甘草汤主之”。 甘草四两( 炙),生姜三两( 切),人参二两,生地黄一斤,桂枝三两( 去皮) ,阿胶二两,麦门冬半斤( 去心) ,麻仁半斤,大枣三十枚( 擘) 。上九味, 以清酒七升,水八升,先煮八味, 取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。炙甘草甘温益气;地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血,养心阴,充心脉;人参、大枣补气益胃,以滋脉之本源;桂枝、生姜行阳气,调营卫,通心脉;清酒辛热轻扬,行药势,通经络,利脉道。预防与调护(1)生活起居情志(2)饮食调理(3)休息 10 分钟简述幻灯- 11 -教学过程教学内容 时间分配和 媒体选择【研究进展】黄芪病 例 分 析 : 选二 个病例:请分析病例,回答下列问题:1、本病例的诊断(诊断依据)及证型。2、分析其病情经过,病理机制。3、确定本病例的治疗方法和方药。小结复习题(1)如何理解病毒性心肌炎的病因病机?(2)病毒性心肌炎的中医治疗原则是什么?(3)病毒性心肌炎常见分型及代表方有那些?(4)黄芪治疗病毒性心肌炎的研究进展?5 分钟简述投影选一个病例讨论,15 分钟(以讨论为主,启发诱导,锻炼临床思维)一个病例课后讨论