1、误诊病例 中年女性反复手足搐搦 1 月余，应作何诊断？（答案公布）中华神经医学杂志 2014-06-17 发表评论(22 人参与) 分享病例资料患者女，37 岁，已婚，农民，因“反复手足搐搦 1 月余”于 2013 年 3 月入院。患者 1 月前无明显诱因下出现反复手足搐搦症状，呈鹰爪样，伴口吐泡沫，牙关紧闭、双眼上翻，继而出现意识丧失，呈发作性，持续l 30min 自行缓解。发作后诉头晕，心悸，剑突下不适，面部舌头发僵，下肢疼痛，稍加活动后可正常行走。既往无类似症状。足月顺产，生时无窒息。生长发育及智能均较正常同龄儿落后。家族中无类似症状、疾病发作患者。体检：意识清楚，计算力、记忆力等粗测正
2、常，手指和脚趾均短，其中尤其双手第 1、5 指远端粗短，双足第 1、 5 趾远端粗短 (图 1)。心、肺、腹部未见异常。神经系统体征：面神经叩击试验(Chvostek 征) 阳性，束臂加压试验(Trousseau 征)阳性。肌力、肌张力正常，腱反射对称，双侧病理征阴性。图 1 患者照片辅助检查：血磷 1.83 mmol/L，游离钙 0.80 mmol/L，碱性磷酸酶及血镁均正常，甲状旁腺素 224.0 pg/mL。24 h 尿磷量 12.8 mmol/d， 24 h 尿钙量 0.58 mmol/d。肝肾功能均正常。心脏彩超及心功能彩色 B 超报告二尖瓣、三尖瓣轻度返流。胃镜报告慢性浅表性胃窦炎
3、。胃声学造影报告慢性胃炎声像图表现。头颅 CT 显示两侧尾状核、豆状核、苍白球、丘脑及额叶、颞叶、顶叶。患者头颅 CT 影像如图 2 所示。图 2 患者头颅 CT 影像请大家根据以上信息讨论：1.该患者最可能的诊断是什么？有何依据？2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？3.您会如何安排治疗？（答案将于三天后公布，请大家踊跃讨论，分析有理有据者将有一定积分奖励哦！）诊断与讨论诊断头颅 CT 显示两侧尾状核、豆状核、苍白球、丘脑及额叶、颞叶、顶叶。两侧小脑齿状核及小脑皮层对称性钙化，呈典型的外八字型（图 2）。入院诊断考虑假性甲状旁腺功能减退症（PHP）。给予葡萄糖酸钙静脉推注，口服钙剂、维生素 D 及
4、骨化三醇软胶囊治疗 1 周后。患者无抽搐发作，可下床自由行走，复查血钙血磷正常。出院后口服钙尔奇 D 600 mg、 2 次/d，以及骨化三醇软胶丸 0.25g，2 次/d，巩固治疗。1 个月后复查 PTH，为 452.28 ng/mL，血钙在正常低限，患者手足抽搐、四肢发紧及乏力等症状缓解。讨论假性甲状旁腺功能减退症(pseudohypoparathyroidism，PHP)是一种罕见的染色体显性或隐性遗传疾病，男女发病率为 2： 1，多数患者首次发病在 10 岁以内。1942 年，Albright 等首先描述了 3 例患者临床表现，即低钙的同时伴有 Albright 遗传性骨营养不良症(A
5、HO)，也就是身材矮小、肥胖、圆脸、指(趾)短小畸形、智力减退和异位骨化。此外，PHP 的实验室异常表现还包括低血钙，高血磷，尿钙、磷降低等，其血清甲状旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)亦高于正常，往往靶细胞对 PTH 的反应呈现出完全或不完全的丧失。故易误诊为原发性癫痫。PHP 患者的典型临床表现为反复发作的手足抽搐病史，发作前可有先兆，如肢端、面部麻木或刺痛，发作时呈“ 助产手 ”或 “鹰爪状”，常有癫痫样发作，有时伴喉痉挛、喘息，甚至可诱发癫痫大发作，出现意识丧失、昏迷。由于血生化改变类似甲状旁腺功能减退，但 PTH 水平增高，因此称之为 PHP。本例患者有典型的手
6、足搐搦表现，实验室检查示低钙血症、高磷血症及 PTH 增高，支持 PHP 诊断：该患者 24h 尿钙下降、尿磷下降；大脑基底节有典型的外八字型钙化；体检及 X 片检查提示 AHO 畸形，无类似家族史，甲状腺功能游离 T3、游离 T4、T3、T4 、促甲状腺激素正常，故诊断考虑 PHP；给予钙剂、维生素 D及骨化三醇软胶囊治疗后手足搐搦症状消失，血钙血磷恢复正常，PTH 水平下降。PHP 易误诊为癫痫。本病例误诊原因主要是外院医师对本病认识不足，对颅内钙化灶不够重视。国外文献报道 60PHP 患者低钙抽搐合并癫痫，患者引起癫痫样发作的可能原因有：(1)缺钙引起脑组织病理性水潴留，神经兴奋性增高，
7、激发了原有致癫痫因素；(2)脑血管内壁、颅内钙盐沉积。有人认为颅内钙化灶的部位与病程有关，病程在数年之内的 PHP 患者钙化部位多在基底节，病程在 10年以上的患者也可以出现尾状核、豆状核、苍白球、丘脑及额叶、颞叶、顶叶、小脑齿状核及小脑皮层等对称性钙化嘲。而原发性癫痫病因未明，血钙磷正常，头颅 CT、PTH 检查有助于排除诊断。因此对于有典型癫痫发作的患者，应积极作相关检查明确病情，考虑本病可能。尤其是对合并身材矮小、肥胖、圆脸、指(趾)短小畸形、发育迟缓和智能障碍的患者，需考虑 PHP 诊断。另外本病尚需除外甲状旁腺功能减退合并低钙血症可能，前者常因甲状腺手术误切甲状旁腺所致继发性甲状旁腺
8、功能减退，极少数为特发性患者，虽与本病有相同临床症状和颅内钙化特点，但无特殊体型和血清 PTH 减少。在 PHP 发病机制方面，目前研究提示其发病与 GNAS 基因的失活性突变有关。该致病基因位于20q13.3，主要编码鸟嘌呤核苷酸结合蛋白的 亚基，导致 cAMP-蛋白激酶 A 依赖的信号传导通路异常，PTH作用抵抗。近年来依据靶细胞对 PTH 的不反应发生在 cAMP 生成之前或之后，将 PHP 分为 I 型、II 型。而 I 型又分为 I a、I b、I c 3 个亚型。PHP I a 型临床上除低钙、高磷、高 PTH 血症外，有 AHO 体型，可表现为 G 蛋白偶联受体相关激素异常，该亚型病因系 GNASI 母源等位基因突变，造成靶细胞蛋白活性降低引起。PHP I b型无 AHO 表现，只表现靶组织对 PTH 的抵抗，为 GNASI 母源甲基化异常所致。 PHP I c 型临床上同 PHP I a型，但无 GNASl 基因缺陷。PHP 型无 AHO 表现，仅表现为 PTH 抵抗，为受体后信号传递障碍所致。在 PHP 的治疗方面，平时宜进高钙、低磷饮食；急性期可给予葡萄糖酸钙静脉注射，伴有镁降低者可给予硫酸镁静滴。非急性发作期需长期钙剂和活性维生素 D 治疗，药量有个体差异，需终生治疗，定期复查血钙、血磷浓度，避免异位脏器钙化，如肾脏等。
