1、医院名称入 院 记 录姓名： 住院号： 第 1 页姓名 出生地 性别 职业 年龄 入院时间 民族 记录时间 婚姻状况 病史陈述者 主 诉 发现颈部肿块现病史 引用现病史 患者于 发病时间 发病诱因 （体检时、无意中、意外) 发现颈部肿块， 有无声嘶 （无、有） ， 有无呼吸困难 （无、有） ， 有无吞咽困难 （无、有） ， 有无颈部疼痛 （无、有）， 有无选择 （无、有） 低热、盗汗、高热等症状 ， 有无畏寒、乏力、便秘 （无、有），有无反复骨痛（无、有），有无反复腹痛（无、有） ， 来院就诊，查颈部超声提示： _。血钙_mmol/L,血磷 _ mmol/L,PTH_ pg/ml。核素扫描：
2、_。为进一步诊治，门诊拟诊为“甲状旁腺肿瘤（伴甲状旁腺功能亢进） ”收入院进一步诊治。既往史 平素健康状况 健康状况 (良好、一般、较差 )； (有、否认 )有无高血压病史患病时间 。 (有、否认 )有无糖尿病病史 。 (有、否认 )有无冠心病病史 。 (有、否认 )有无慢性支气管炎病史 。 (有、否认 )肾脏病史 。（有、否认）胆道结石、泌尿系统结石病史。 (有、否认 )有无传染病病史 传染病史。预防接种史 (不详、未接种、已接种、按规定 )预防接种史 。 (有、否认 )有无手术外伤史 。 (有、否认 )有无输血史 。 (有、否认 )有无药物过敏史 药物过敏史， (有、否认 )有无食物过敏史
3、 食物过敏史。(有、否认)颈部照射史。个人史 出生于 出生地 ，生长于 居住地 。从事 职业名称 工作。 (否认、有 )有无吸烟史 ； (否认、有 )有无饮酒史 。 (否认、有 )有无药物嗜好 。 (否认、有 )有无疫水疫区接触史 。 (有、无 )有无 工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 (有、无 )有无冶游史 。婚育史 婚姻状况 (未婚、已婚、离异、丧偶、同居、其他 )，生育状况 (未育、已育 )。孕次产次早产次数流产或人流次数死产次数难产次数手术产次数。月经史 月经规律 。 经期是否规则 (规则、不规则 ) 经量有无痛经 (有、无 )。家族史 父： 父亲是否健在 (健在、患病、已故 )；母
4、： 母亲是否健在 (健在、患病、已故 )；兄弟姐妹：无。家族中 家族中有无类似患者 (否认、有 )类似患者。 有无家族遗传病史 (否认、有 )家族遗传性病史。体格检查体温 脉搏呼吸收缩压舒张压身高 (cm) 体重 (kg) 一般情况： 发育 (正常、不良 ) 营养状况 (良好、中等、不良 )体型 (适中、偏瘦、偏胖、肥胖 )体位描述 (自主、被动、强迫 )入区方式 (步入病区、推入病区、抬入病区、扶去病区、抱入病区 )面容描述医院名称入 院 记 录姓名： 住院号： 第 2 页(面容正常、急性病面容、慢性病面容、甲亢面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣病面容 )表情 (自然、痛苦、安静、烦躁、恐惧、
5、忧虑、淡漠 )意识 (清晰、嗜睡、模糊、朦胧、昏迷、昏睡 )精神状态 (正常、异常 )检查是否合作 (合作、不合作 )。皮肤粘膜： 皮肤色泽 (正常、潮红、苍白、紫绀、黄染、水肿、变红、干燥、色素沉着 )皮肤弹性(弹性正常、弹性减退 )有无皮疹 (有、无 )有无过敏性紫癜 (有、无 )有无色素沉着 (有、无 ) 温度与湿度(正常、冷、干、热、湿 )有无水肿 (有、无 )有无瘀点 (有、无 )有无瘀斑 (有、无 )有无蜘蛛痣 (有、无 )有无皮下结节 (有、无 )有无皮肤溃疡 (有、无 )有无瘢痕 (有、无 )毛发色泽 (有光泽、无光泽 )。全身浅表淋巴结： 有无浅表淋巴结肿大 (有、无 )。头
6、部：头颅： 头颅大小 (正常、大、小 )头颅外形 (头颅无畸形、尖颅、方颅、变形颅 )毛发分布情况 (均匀、稀少 )有无瘢痕 (有、无 ) 有无肿块 (有、无 )有无头部压痛 (有、无 )有无结节 (有、无 )眼： 眼裂 (等大、未查、不等大、大致圆 ) 眼睑情况 (眼睑正常、眼睑水肿、眼睑水肿、眼睑倒睫 ) 有无眼睑下垂 (有、无 ) ， 眼球情况 (眼球正常、眼球凸出、眼球凹陷、眼球震颤、眼球斜视、眼球运动障碍 ) 结膜情况 (结膜正常、结膜苍白、结膜充血、结膜水肿、结膜出血、结膜滤泡、结膜蓝斑 ) 有无结膜充血 (有、无 ) 巩膜情况 (巩膜正常、巩膜黄染、巩膜翼状胬肉 ) 有无巩膜黄染
7、 (有、无 ) 角膜情况(角膜正常、角膜溃疡、角膜混浊、角膜水肿、角膜干燥、角膜瘢痕 )瞳孔形状 (大致圆、圆、不圆 ) 双瞳孔是否等圆等大 (等圆、不瞪圆、等大、不等大、圆、不圆、大致圆 )左瞳孔直径 (mm) 右瞳孔直径(mm) 具体瞳孔部位 (右眼瞳孔、左眼瞳孔、双眼瞳孔 )对光反射情况 (对光反射灵敏、对光反射迟钝、对光反射缺失 )。耳： 耳廓情况 (耳廓正常、耳廓畸形、耳廓瘘管 )有无外耳牵拉痛 (有、无 )有无外耳道出血 (有、无 )有无外耳道分泌物 (有、无 )有无乳突压痛 (有、无 ) 听力粗试有无障碍 (有、无 )。鼻： 外形描述 (外形正常、外形异常 ) 有无鼻翼扇动 (有
8、、无 )有无鼻塞 (有、无 )有无鼻分泌物 (有、无 )有无鼻腔出血 (有、无 ) 有无回吸鼻血 (有、无 ) 有无鼻中隔偏曲 (有、无 ) 有无副鼻窦区压痛 (有、无 )。口腔： 气味 (酸、有、无、腥臭、恶臭 )， 唇 (红润、发绀、苍白、皲裂、樱红、暗紫色、疱疹 )颊粘膜颜色 (紫绀、鲜红、暗红 )有无疱疹 (有、无 )有无口腔粘膜溃疡 (有、无 )有无瘀点瘀斑 (有、无 )有无色素沉着 (有、无 )口唇情况 (正常、苍白、糜烂、皲裂、干燥、 )牙齿异常情况 (无松动、松动、假牙、缺牙 )有无齿龈肿胀 (有、无 )齿列情况 (整齐、缺损 )。 舌质 (淡红、淡白、红、暗、绛、青紫 )伸舌
9、偏向 (伸舌居中、伸舌困难、伸舌偏左、伸舌偏右 )有无舌细震颤 (有、无 )有无咽喉充血 (有、无 )扁桃体部位 (左医院名称入 院 记 录姓名： 住院号： 第 3 页侧扁桃体、右侧扁桃体、双侧扁桃体 )扁桃体肿大程度 ( 、 、 、无 )， 有无渗出 (有、无 )，扁桃体有无选择 (有、无 )， 扁桃体异常情况 (充血、肥大、脓点、假膜 )。 咽黏膜色泽 (苍白、红润 )有无分泌物(有、无 )有无淋巴滤泡 (有、无 )咽反射 (未查、正常、不合作、减弱、消失 )悬雍垂是否居中 (不居中、居中 )发音 (正常、不合作、狭小、构音障碍、声音嘶哑 )。颈部： 详见专科情况胸部：胸廓： 胸廓描述 (
10、正常、凹陷、骨折、鸡胸、扁平胸、桶装胸 )有无局部隆起或凹陷 (有、无 )胸壁有无静脉曲张 (有、无 )有无胸骨压痛 (有、无 )。 呼吸频率 (次 /分 ) 呼吸节奏 (气平、气促、气急、呼吸急促、浅呼吸、欠规则 )呼吸幅度 (深、浅 )。 乳房情况 (正常对称、异常 )乳头情况 (正常、凹陷、糜烂、溃破、凸出 )有无乳头溢液 (有、无 )有无乳房肿块 (有、无 )。肺脏: 视诊： 双侧呼吸运动是否对称 (呼吸运动对称、呼吸运动不对称 )； 肋间隙变化 (肋间隙正常、肋间隙增宽、肋间隙变窄 )。触诊： 有无压痛 (有、无 )语颤描述 (正常、减弱、增强 )有无胸膜摩擦感 (有、无 )有无皮下
11、捻发感(有、无 )。叩诊： 具体肺部位 (肺底、双肺、左肺、右肺、右中肺、右下肺、左肺底、右肺底、右上肺 )叩诊音类型(清音、实音、浊音、鼓音、过清音 )肺肝浊音界 (正常、下移 )肺下界 (正常、异常 ) 左肺下界移动度右肺下界移动度 。听诊： 呼吸音性质 (异常呼吸音、肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音 )能否闻及罗音(未闻及、闻及 )啰音类型 (干啰音、湿啰音、干湿啰音、痰啰音 )有无哮鸣音 (有、无 ) 有无皮下捻发音(有、无 ) 有无胸膜摩擦音 (有、无 )； 语音传导情况 (语音传导正常、语音传导增强、语音传导减弱 )。心脏：视诊： 有无心前区隆起 (有、无 )心尖搏动情况
12、 (未见心尖搏动、心尖搏动正常、心尖搏动增强、心尖搏动减弱、心尖搏动抬举感 )心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线 内、外锁骨中线距离 处。触诊： 心尖搏动情况（触诊） (心尖搏动正常、心尖搏动增强、心尖搏动减弱、抬举性心尖搏动、负性心尖搏动 )有无抬举感 (有、无 )有无心包摩擦感 (有、无 )有无震颤 (有、无 )。叩诊：心脏相对浊音界图示（见下表）：医院名称入 院 记 录姓名： 住院号： 第 4 页左锁骨中线距前正中线 cm听诊： 心率 (次 /分 ) 心律情况 (齐、不齐、绝对不齐 )心音情况 (正常、有力、低远、微弱、强弱不等 )有无心音分裂 (有、无 ) P2与 A2的比较 ( 、
13、=、 )有无第三心音 (有、无 )有无额外心音 (有、无 )有无心包摩擦音 (有、无 )有无杂音 (有、无 ) 。血管：桡动脉： 节律情况 (齐、不齐、绝对不齐 )有无脉搏短绌 (有、无 )有无奇脉 (有、无 )血管紧张度 (增高、正常、降低 )。股动脉： 具体股动脉部位 (左侧、右侧、双侧 )股动脉搏动情况 (股动脉搏动正常、股动脉搏动消失、股动脉搏动减弱 )节律情况 (齐、不齐、绝对不齐 )有无杂音 (有、无 )。足背动脉： 具体足背部位 (左侧、右侧、双侧 )足背动脉搏动情况 (足背动脉搏动正常、足背动脉搏动消失、足背动脉搏动减弱、足背动脉搏动增强 )。周围血管征： 周围血管征 (异常、
14、未见异常 )。腹部：视诊： 腹部外形 （腹部平坦、腹部隆起、腹部外形无异常、舟状腹、蛙状腹、尖腹） 腹部是否对称 （不对称、对称） 有无局部隆起或凹陷 （有、无） 是否见腹部陈旧性手术疤痕 （未见、见） 有无皮疹 （有、无） 有无皮肤溃疡 （有、无） 双侧呼吸运动情况 （双侧呼吸运动对称、左侧呼吸运动减弱、右侧呼吸运动减弱） 有无腹壁静脉曲张 （有、无） 有无胃肠型 （有、无） 有无蠕动波 （有、无） 。触诊： 腹部紧张度 （柔软、紧张度适中、抵抗感、揉面感、强直、高度紧张、松软） 有无腹部压痛 （有、无） 有无反跳痛 （有、无） 有无腹部肿块 （有、无） 。肝脏： 肝脏能否触及 （可触及、未
15、触及） 肋下触及肝脏位置 cm 剑突下能否触及 （可触及、未触及） 肝剑突下触及距离 cm 肝脏质地 （硬、软、稍硬、中度硬度） 肝脏表面是否光滑 （光滑、欠光滑） 有无表面结节 （有、无） 边缘是否整齐 （整齐、不整齐） 有无压痛 （有、无） 。医院名称入 院 记 录姓名： 住院号： 第 5 页脾脏： 脾脏能否触及 （可触及、未触及） 大小：长 宽 (cm) 肋下触及脾脏位置 cm 脾脏质地 （硬、软、稍硬、中度硬度） 表面是否光滑 （光滑、欠光滑） 有无压痛 （有、无） 边缘 （整齐、锐、钝、欠佳、垂直） 。胆囊： 胆囊能否触及 （可触及、未触及） 胆囊大小 cm 有无胆囊压痛 （有、无）
16、 ， Murphy征： Murphy征 （阳性、阴性） 。肾： 肾脏能否触及 （可触及、未触及） 大小、硬度、压痛、移动度描述有无肾区叩击痛 （有、无）。叩诊： 肝浊音界描述 （肝浊音界存在、缩小、消失） 肝上界位于右锁骨中线第 ()肋间有无肝区叩击痛（有、无） 有无肾区叩击痛 （有、无） 移动性浊音 （ +、 -、 ） 。听诊： 肠鸣音情况 （正常、亢进、减弱、无） 有无血管杂音 （有、无） 振水音 （有、无） 能否闻及肝脾区摩擦音 （闻及、未闻及） 。肛门直肠： 肛门情况 （正常、红肿等） 。直肠指检： 能否触及肛管狭窄 （可触及、未触及） 直肠指检是否可触及肿块 （可触及、未触及） 有无
17、指套染血 （有、无） 是否伴有黏液 （伴、不伴） 。外生殖器：男姓： 阴毛分布是否正常 （正常、异常） 阴茎情况 （正常、畸形、包茎） 阴囊情况 （正常、肿大、水肿） 有无溃疡 （有、无） 阴茎有无肿块 （有、无） 有无包皮过长 （有、无） 有无分泌物 （有、无） 分泌物性质 （脓性分泌物、出血、滴血） 。精索是否正常 （正常、异常） 有无精索结节 （有、无）有无精索静脉曲张 （有、无） 。睾丸大小是否正常 （正常、异常） 睾丸形态是否正常 （正常、异常） 睾丸硬度是否正常 （正常、异常） 有无压痛 （有、无） 有无疝气 （有、无） 。 女姓： 阴毛分布是否正常（正常、异常） 大阴唇有无遮盖小
18、阴唇 （有、无） 阴蒂是否正常 （正常、异常） 阴阜是否正常 （正常、异常） 。脊柱及四肢：脊柱形状 （脊柱正常、脊柱侧弯、脊柱后凸、脊柱前凹） 脊柱活动度 （正常、受限） 有无脊柱压痛 （有、无） 有无棘突压痛 （有、无） 。四肢情况 （正常、异常、畸形） ，肢体运动情况 （运动正常、运动障碍） 关节有无红肿 （有、无） 、有无压痛 （有、无） 关节活动情况 （正常、受限） 有无肌肉压痛 （有、无） 有无肌肉萎缩 （有、无） 有无杵状指 (趾 ) （有、无） 下肢水肿程度 （无、 水肿、 水肿、 水肿） 。神经系统 ：生理反射 （存在、不存在） ， 病理反射 （未引出、引出、活跃） 。专 科
19、 情 况颈软，气管 气管位置 （居中、偏左、偏右），颈部皮肤（无、有）（红肿、溃疡、疤痕）， 甲状腺医院名称入 院 记 录姓名： 住院号： 第 6 页部位 （左叶、右叶、双叶、峡部） 具体部位 （上极、中极、下极） 可及 甲状腺肿大数目 大小约 甲状腺肿块面积 肿块， 甲状腺肿块质地 （质硬、质中） ， 肿块光滑度 （光滑、欠光滑） ，边界 肿块边界是否清楚 （清楚、不清楚） ，甲状腺肿块活动度 活动度 （好、差） ，随吞咽上下活动， 具体颈部部位 （左侧、右侧、双侧、左、右、双） 能否触及肿大淋巴结 （可触及、未触及） ， 大小 ，质地 淋巴结质地 （软、稍硬、中等硬度、硬） ，活动度 淋巴结活动度 （好、差）。甲状腺听诊（无、有）“嗡鸣”样杂音。双手平举（无、有）震颤。引用专科情况辅助检查颈部 B超：核素扫描：血甲状旁腺激素：血钙：血磷：初步诊断：1.初步诊断2.其他诊断3.其他诊断医师签名： 医师签名记录日期：
