甲状旁腺超声.doc

1、1第四章 甲状旁腺近 年 来 ， 应 用 高 频 探 头 ， 高 分 辨 力 超 声 及 彩 色 多 普 勒 血 流 （ CDFI） 成 像仪 （ 简 称 彩 超 ） ， 对 甲 状 旁 腺 进 行 了 探 测 ， 获 得 了 满 意 效 果 ， 引 起 超 声 界 的 重视 。 早 在 1975 年 ， 国 外 Arima 首 先 报 道 了 应 用 B 型 加 水 槽 静 态 超 声 诊 断 仪（ 频 率 为 5MHz） ， 对 10 例 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 （ 简 称 甲 旁 亢 ） 患 者 进 行 了 超 声定 位 。 1978 年 Sample 报 告 应 用 静 态 B

2、 型 超 声 仪 （ 探 头 频 率 为 5MHz） 来 评 价甲 旁 亢 ， 并 指 出 甲 状 旁 腺 增 大 直 径 超 过 5mm 超 声 可 以 发 现 。 1979 年 Edis 首先 应 用 高 分 辨 率 实 时 超 声 显 象 仪 频 率 为 10MHz， 对 甲 状 旁 腺 肿 瘤 的 手 术 前 定位 获 得 了 成 功 。 自 80 年 代 ， 先 后 有 Duffy Simeone Scheible Reading 及 Moreau 等 人 进 行 了 系 统 的 观 察 。 以 Reading 报 告 最 为 详 细 ， 他 指 出 应 用高 分 辨 率 实 时 超

3、 声 仪 ， 对 疑 有 甲 旁 亢 患 者 进 行 手 术 前 定 位 ， 其 灵 敏 度 为69%， 特 异 性 为 94%。 国 内 北 京 协 和 医 院 自 1983 年 起 开 展 了 此 项 工 作 ， 1985年 张 缙 熙 首 先 报 道 了 B 型 超 声 对 甲 状 旁 腺 腺 瘤 的 诊 断 ， 1986 年 西 安 张 爱 宏 也有 报 告 。90 年 代 ， 彩 超 的 普 遍 应 用 ， 很 多 单 位 进 行 了 甲 状 旁 腺 的 探 测 ， 1992 年笔 者 综 述 了 “原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 的 超 声 定 位 评 价 ”； 199

4、4 年 笔 者 又 发表 了 “B 超 及 彩 色 多 普 勒 超 声 对 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 的 诊 断 价 值 ”。 总 结了 76 例 各 类 病 变 引 起 甲 旁 亢 的 原 因 、 病 理 、 定 位 、 鉴 别 及 彩 超 结 果 ， 在 国 内 属首 创 有 一 定 的 指 导 意 义 ， 将 超 声 探 测 甲 状 旁 腺 ， 掀 起 了 高 潮 。第一节 解剖及生理解剖甲 状 旁 腺 位 于 甲 状 腺 两 侧 叶 的 背 面 ， 共 有 4 个 甲 状 旁 腺 。 甲 状 旁 腺 的 周围 是 ： 前 方 为 甲 状 腺 ， 后 方 为 颈 长 肌

5、 ， 内 侧 为 气 管 及 食 管 。 外 侧 为 颈 总 动 脉 及颈 内 静 脉 。 Wang 报 告 甲 状 旁 腺 的 腺 体 呈 8 种 形 态 ， 位 于 甲 状 腺 上 极 的 呈 平 饼形 及 树 叶 形 ； 位 于 甲 状 腺 下 极 的 呈 圆 形 、 椭 圆 形 及 泪 珠 形 ； 且 偶 见 有 腊 肠 形 、杆 状 形 及 蚕 豆 形 。 甲 状 旁 腺 的 位 置 是 上 部 的 常 位 于 甲 状 软 骨 及 环 状 软 骨 的 邻 近 ，占 77%； 位 于 甲 状 腺 上 极 后 方 占 22%； 仅 1%位 于 喉 及 食 管 后 方 。 下 部 的 甲

6、状 旁2腺 位 于 甲 状 腺 下 方 表 面 占 42%； 位 于 下 颈 占 41%； 位 于 甲 状 腺 附 近 占 15%，仅 2%为 异 位 。 作 者 又 指 出 ： 正 常 甲 状 旁 腺 为 531mm 大 小 、 重 量35 40mg、 呈 褐 黄 色 。 正 常 中 最 大 的 为 12121mm， 最 小 为 221mm。生理甲 状 旁 腺 的 生 理 作 用 ， 主 要 由 其 “主 细 胞 ”分 泌 甲 状 旁 腺 激 素 （ PTH）进 行 调 节 。 PTH 分 泌 的 调 节 ， 由 血 中 钙 的 含 量 调 节 ， 降 钙 素 可 促 进 甲 状 旁 腺 分

7、泌 PTH， 而 维 生 素 D 则 可 抑 制 PTH 的 分 泌 作 用 。 血 中 钙 浓 度 的 高 低 ， 可 引 起 一系 列 钙 、 磷 代 谢 障 碍 的 疾 病 。图 4-1甲状旁腺解剖图第二节 仪器和方法一、仪器近 年 来 ， 高 分 辨 力 超 声 仪 及 高 频 探 头 的 应 用 ， 大 大 提 高 了 图 像 的 清 晰 度 ，使 甲 状 旁 腺 检 查 ， 具 有 更 高 的 准 确 性 。 如 美 国 惠 普 公 司 推 出 的 “尖 端 之 星 ”，百 胜 公 司 推 出 的 Au-5 型 ， 均 具 有 高 频 探 头 ， 高 清 晰 度 ， 彩 超 等 多

8、 种 功 能 ， 非常 适 合 进 行 甲 状 旁 腺 的 检 查 。 由 于 全 部 采 用 计 算 机 及 程 序 控 制 系 统 等 多 种 先 进技 术 ， 可 以 清 楚 的 分 辨 5mm 的 肿 瘤 及 病 变 ， 为 检 查 甲 状 旁 腺 开 辟 了 一 条 新 途径 。二 、 查 前 准 备轻 病 人 一 般 无 需 特 殊 准 备 ， 仅 在 检 查 时 ， 充 分 暴 露 颈 前 部 ， 便 于 超 声 探 测 。对 甲 状 旁 腺 功 能 减 退 有 手 足 搐 搦 症 及 精 神 症 状 患 者 ， 应 进 行 适 当 处 理 后 再 进 行超 声 检 查 。 对

9、甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 有 骨 质 疏 松 患 者 ， 应 在 床 旁 或 平 车 上 进 行 超 声检 查 ， 避 免 或 减 少 病 人 的 搬 动 ， 以 免 引 起 骨 折 。三、体位1、 仰 卧 位 ： 为 常 规 采 用 的 体 位 ， 病 人 不 宜 用 枕 头 ， 头 尽 量 后 仰 ， 充 分 暴露 颈 前 部 。 2、 侧 卧 位 ： 如 颈 部 一 侧 有 肿 物 或 病 变 ， 或 疑 有 颈 侧 肌 内 有 异 位 甲状 旁 腺 肿 瘤 时 ， 需 采 用 此 体 位 ， 以 免 遗 漏 。 3、 坐 位 或 半 卧 位 ： 当 疑 有 胸 骨 上窝 有 肿

10、瘤 或 异 位 甲 状 旁 腺 肿 瘤 时 ， 应 采 用 此 体 位 将 探 头 放 于 胸 骨 上 窝 处 进 行 超3声 检 查 。四、检查方法甲 状 旁 腺 的 检 查 方 法 与 甲 状 腺 超 声 检 查 相 同 ， 仍 用 直 接 法 与 间 接 法 两 种 。由 于 甲 状 旁 腺 位 于 甲 状 腺 的 深 面 ， 故 直 接 法 的 应 用 具 有 一 定 的 优 点 ， 可 以 直 接观 察 病 变 或 肿 物 与 周 围 组 织 的 关 系 ， 而 且 没 有 多 重 反 射 造 成 的 伪 象 ， 观 察 是 真实 和 清 晰 的 。 只 有 应 用 2.5 3.5M

11、Hz 探 头 检 查 时 ， 宜 加 水 囊 ， 改 善 近 场 的 分辨 力 。 对 于 异 位 于 颈 侧 肌 肉 内 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤 应 仔 细 寻 找 ， 异 位 于 胸 骨 上 窝 的肿 物 ， 则 用 小 探 头 扇 扫 方 法 并 嘱 病 人 进 行 吞 咽 动 作 ， 让 甲 状 腺 提 升 ， 易 于 发 现肿 物 。 对 于 上 纵 隔 及 胸 骨 后 、 或 更 深 层 异 位 的 肿 物 、 超 声 难 以 发 现 ， 而 需 借 助CT 进 行 寻 找 及 探 查 。第三节 正常声象图位 于 甲 状 腺 两 侧 叶 的 背 侧 ， 共 有 4 个 甲 状

12、旁 腺 。 左 右 各 两 个 ， 各 位 于 一叶 的 上 段 及 下 段 。 Reading， 根 据 解 剖 测 量 正 常 甲 状 旁 腺 的 径 线 为531mm； Simeone 报 告 正 常 甲 状 旁 腺 的 回 声 接 近 甲 状 腺 或 稍 低 ， 呈 椭 圆 形 。但 多 数 作 者 认 为 ： 应 用 高 分 辨 率 实 时 超 声 仪 探 测 正 常 甲 状 旁 腺 ， 由 于 腺 体 小 ，回 声 又 与 周 围 软 组 织 很 接 近 ， 故 很 难 显 示 。 Sample 报 告 甲 状 旁 腺 超 过 5 mm为 增 大 ， 增 大 范 围 在 6 15m

13、m 即 可 显 示 。 上 甲 状 旁 腺 位 置 比 较 固 定 ， 如 发 生 异位 ， 常 异 位 于 气 管 与 甲 状 腺 之 间 ， 下 甲 状 旁 腺 易 发 生 异 位 ， 常 异 位 于 颈 侧 、 胸骨 上 窝 、 纵 隔 及 胸 骨 后 方 。 据 报 道 只 有 5的 正 常 甲 状 旁 腺 ， 处 于 超 声 探 测 的盲 区 内 。第四节 病理声像图甲状旁腺增生一 、 临 床 表 现本 病 为 多 发 性 甲 状 旁 腺 增 大 ， 过 多 的 分 泌 甲 状 旁 腺 激 素 （ PTH） ， 引 起 骨质 脱 钙 ， 血 钙 增 高 ， 肾 小 管 、 心 肌 及

14、 肺 内 钙 化 ； 同 时 血 磷 减 少 ， 易 引 起 多 发 骨折 及 肾 结 石 等 一 系 列 甲 旁 亢 的 症 状 。 甲 状 旁 腺 增 生 常 由 于 肾 功 能 衰 竭 ， 尿 毒 症引 起 。二、声像图4（ 一 ） 甲 状 旁 腺 （ 共 4 个 ） 有 不 同 程 度 的 增 大 ， 双 侧 性 ， 呈 梭 形 、 椭 圆形 或 分 叶 状 ， 无 明 显 包 膜 。（ 二 ） 内 部 呈 均 质 、 低 回 声 区 ， 也 有 等 回 声 或 稍 强 回 声 （ 图 4-2A， 4-2B）三 、 临 床 意 义甲 状 旁 腺 增 生 也 是 引 起 甲 旁 亢 的

15、病 因 之 一 ， 仅 次 于 腺 瘤 。 它 的 特 点 是 多 个甲 状 旁 腺 增 大 ， 呈 梭 形 或 椭 圆 形 ， 回 声 为 等 回 声 或 低 回 声 ， 也 有 回 声 稍 强 。Randel 指 出 超 声 很 难 由 甲 状 旁 腺 增 生 中 区 分 腺 瘤 ， 如 不 止 一 处 发 现 甲 旁 腺 增 大时 ， 应 考 虑 增 生 。 作 者 用 此 方 法 在 33 例 中 找 出 8 例 增 生 病 变 。 Pastad 报 道11 例 甲 旁 腺 增 生 及 27 例 腺 瘤 ， 根 据 术 中 组 织 学 特 征 ， 结 论 为 ： 超 声 术 前难 以

16、鉴 别 ； 增 大 的 甲 状 旁 腺 还 应 与 增 大 的 淋 巴 结 、 甲 状 腺 结 节 、 囊 肿 及 颈 长肌 相 鉴 别 。 Takebayashi 对 207 例 肾 透 析 的 病 人 进 行 了 颈 部 超 声 探 测 ， 发 现 有62 例 甲 状 旁 腺 增 大 ， 同 时 有 骨 骼 疼 痛 者 占 60%， 典 型 X 线 骨 骼 改 变 为 甲 旁 亢者 占 63%， 有 14 例 行 甲 状 旁 腺 切 除 术 。图 4-2A甲 状 旁 腺 增 生图 4-2A甲 状 旁 腺 增 生甲状旁腺腺瘤一、临床表现由 甲 状 旁 腺 腺 瘤 引 起 的 甲 旁 亢 占

17、80%， 常 常 是 单 发 ， 肿 瘤 生 长 较 大 时 才被 发 现 ， 钙 、 磷 代 谢 障 碍 引 起 的 骨 折 或 脱 钙 现 象 ， X 线 可 以 清 晰 显 示 而 加 以诊 断 。二、声像图（ 一 ） 甲 状 腺 背 侧 上 、 下 极 处 ， 发 现 增 大 的 结 节 、 呈 圆 形 、 椭 圆 形 、 亦 有呈 长 方 形 ， 杆 状 、 泪 珠 形 等 。 边 界 光 滑 、 整 齐 ， 常 有 包 膜 。（ 二 ） 内 部 回 声 偏 低 、 质 均 ， 如 有 出 血 或 囊 性 变 时 ， 可 以 显 示 无 回 声 。（ 三 ） 单 发 多 见 ， 很

18、少 为 多 发 或 双 侧 性 。5（ 四 ） 本 病 主 要 应 与 增 生 相 鉴 别 ， 后 者 多 发 、 双 侧 、 结 节 较 小 ， 有 肾 功 能衰 竭 或 尿 毒 征 史 。（ 五 ） 彩 超 显 示 血 流 丰 富 ， 呈 环 绕 或 深 入 腺 瘤 内 ， 腺 瘤 内 部 可 探 及 高 速 多普 勒 血 流 信 号 ， 峰 值 可 达 100cm/s（ 图 4-3 4-4 4-5）图 4-3甲 状 旁 腺 腺 瘤图 4-4甲 状 旁 腺 腺 瘤图 4-5甲 状 旁 腺 腺 瘤三、临床意义甲 状 旁 腺 瘤 占 甲 状 旁 腺 的 病 变 中 80%。 它 常 为 不 连

19、 续 ， 边 缘 锐 利 、 光 滑 、呈 实 性 结 节 。 Reading 报 告 有 5 种 形 态 ： 椭 圆 形 、 长 方 形 、 三 角 锥 形 、 囊 性变 及 钙 化 增 强 回 声 形 等 。 Butch 报 道 除 上 述 描 述 外 ， 还 提 出 泪 珠 形 及 完 全 囊性 的 改 变 ； 指 出 ， 超 声 发 现 腺 瘤 最 大 为 453218mm， 最 小 为338mm。 北 京 协 和 医 院 发 现 腺 瘤 最 小 121314mm， 最 大454325mm。 Graif 指 出 腺 瘤 形 态 ， 除 上 述 已 提 到 的 之 外 ， 他 还 观 察

20、 到 有 不规 则 形 、 双 叶 形 、 肾 形 及 球 形 等 。 又 指 出 从 内 部 回 声 来 看 ， 呈 等 回 声 或 稍 低 回声 性 ， 增 大 的 腺 瘤 可 以 呈 完 全 无 回 声 性 ， 似 囊 肿 ， 少 数 回 声 呈 混 合 性 ， 既 有 等回 声 ， 又 有 低 回 声 ， 部 分 有 回 声 增 强 ， 周 围 有 一 层 薄 膜 ， 与 甲 状 腺 相 隔 开 ， 并可 见 到 晕 （ Halo） ， 直 径 在 6 35mm； Reading 发 现 最 小 腺 瘤 为733mm； Simeone 为 787mm。 腺 瘤 发 生 的 位 置 ，

21、上 极 较 少 ， 下 极 较 多 ，下 极 腺 瘤 易 于 发 现 。 据 北 京 协 和 医 院 统 计 48 例 腺 瘤 中 ， 右 上 3 个 ， 左 上 3个 ， 右 下 15 个 ， 左 下 17 个 ， 异 位 10 个 。 上 述 统 计 说 明 了 这 一 点 。 超 声 术前 定 位 ， 对 于 确 定 手 术 方 式 ， 迅 速 找 到 肿 瘤 等 具 有 实 际 的 意 义 。 但 有 的 作 者 认为 既 然 已 发 现 腺 瘤 ， 首 先 明 确 位 于 何 侧 ， 并 确 定 与 甲 状 腺 的 关 系 ， 并 不 需 要 明确 腺 瘤 来 自 上 极 或 下 极

22、 ； 对 于 异 位 于 颈 侧 部 ， 颈 动 脉 鞘 、 气 管 或 食 管 后 方 、 锁骨 下 方 、 胸 骨 上 窝 、 纵 隔 内 的 腺 瘤 ， 如 果 超 声 未 能 发 现 ， 应 该 采 用 CT、 核素 协 助 明 确 定 位 ， 以 便 手 术 寻 找 ， 缩 短 手 术 时 间 。 为 了 能 发 现 胸 骨 上 窝 或 上 纵隔 的 腺 瘤 ， 嘱 病 人 采 取 吞 咽 动 作 ， 可 以 使 腺 瘤 提 升 ， 以 便 超 声 发 现 。有 作 者 报 道 了 甲 状 旁 腺 腺 瘤 的 间 接 征 象 ， 即 腺 瘤 侧 的 颈 长 肌 明 显 大 于 健 侧

23、 。6关 于 多 发 腺 瘤 的 诊 断 ， 由 于 累 及 多 个 腺 体 ， 与 腺 体 增 生 难 以 鉴 别 。 如 超 声 发 现多 发 腺 瘤 ， 应 给 予 手 术 前 的 定 位 ， 采 取 一 次 全 部 切 除 ， 对 病 人 的 预 后 关 系 很 大 ，从 而 避 免 再 次 手 术 而 增 加 病 人 的 痛 苦 。多发性内分泌腺瘤（简称 MEN）一、临床表现本 病 累 及 多 个 内 分 泌 腺 体 ， 常 侵 犯 甲 状 旁 腺 ， 引 起 甲 状 旁 腺 增 生 为 最 常 见 ，少 数 形 成 腺 瘤 ， 因 而 引 起 了 甲 旁 亢 的 一 系 列 症 状

24、 。 由 于 组 合 不 同 ， 又 分 三 型 。MEN-I 型 主 要 累 及 甲 状 旁 腺 、 胰 腺 及 垂 体 。 MEN- 型 主 要 累 及 甲 状 腺 髓 样 癌 、嗜 铬 细 胞 瘤 。 其 中 又 分 两 个 亚 型 ： MEN- a 型 合 并 甲 状 旁 腺 增 生 ； MEN- b型 伴 有 粘 膜 或 粘 膜 下 多 发 性 神 经 瘤 或 马 凡 样 体 型 及 巨 结 肠 。 如 果 既 不 属 于MEN-I 型 又 不 属 于 MEN- 型 者 ， 称 为 混 合 型 。二、声象图参 见 甲 状 旁 腺 增 生 及 甲 状 旁 腺 腺 瘤三、临床意义在 甲

25、状 旁 腺 显 示 增 生 或 腺 瘤 ， 同 时 又 发 现 胰 岛 ， 肾 上 腺 、 垂 体 有 肿 瘤 或 病变 时 ， 应 该 想 到 MEN 的 可 能 ， 分 别 检 查 其 他 内 分 泌 腺 体 ， 以 便 最 后 确 诊 。 北 京协 和 医 院 （ 1996） 报 告 16 例 多 发 性 内 分 泌 肿 瘤 ， 其 中 有 10例 累 及 甲 状 旁 腺 ，6 例 为 双 侧 多 发 ， 4 例 单 发 ， 由 此 说 明 ： MEN 在 甲 状 旁 腺 疾 病 中 的 发 病 率 （ 参见 表 4-1， 4-2）表 4-1 8 例 MEN-I 型 受 累 腺 体 分

26、布例号 性别 年龄 甲状旁腺增生或腺瘤 胰腺肿瘤 垂体瘤 类癌 肾上腺嗜铬细胞瘤1 女 41 + + +2 女 33 + +3 女 30 + + +4 男 40 + + +5 女 38 + + + +6 男 53 + + +7 男 48 + + +78 女 45 + +表 4-2 7 例 MEN- 型 受 累 腺 体 分 布例号 性别 年龄 甲 状 腺 髓 样 癌 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞 瘤 甲 状 旁 腺 增 生 粘 膜 多 发 性 神 经 瘤1 女 44 + + +2 男 41 + + +3 男 26 + +4 男 56 + +5 男 28 + +6 男 17 +7 男 28 +注 ：

27、 另 一 例 为 混 合 瘤 ， 未 统 计 在 内 。甲状旁腺腺癌一、临床表现本 癌 瘤 少 见 ， 仅 占 甲 状 旁 腺 肿 瘤 的 1-2%， 如 颈 前 部 发 现 肿 瘤 ， 生 长 快 ，有 甲 旁 亢 症 状 ， 同 时 侵 犯 甲 状 腺 及 喉 返 神 经 ， 应 该 想 到 本 病 。二、声像图肿 瘤 体 积 较 大 ， 生 长 快 ， 常 呈 分 叶 状 ， 内 部 呈 低 回 声 ， 向 周 围 组 织 浸 润 ，常 侵 犯 甲 状 腺 或 喉 返 神 经 者 ， 又 有 典 型 的 甲 旁 亢 症 状 ， 应 考 虑 甲 状 旁 腺 腺 癌 。复 发 者 ， 内 部

28、 常 有 钙 化 。三、临床意义甲 状 旁 腺 腺 癌 据 Edmonson 报 道 8 例 甲 状 旁 腺 癌 患 者 ， 超 声 显 示 为 椭 圆形 或 分 叶 形 ， 呈 低 回 声 区 ， 其 中 有 两 例 为 低 及 强 回 声 ， 3 例 为 囊 性 ， 2 例 向周 围 组 织 浸 润 ， 侵 犯 邻 近 的 组 织 结 构 。 作 者 认 为 典 型 的 甲 状 旁 腺 癌 为 分 叶 状 、低 回 声 、 体 积 较 大 平 均 为 24mm。 如 有 复 发 ， 可 见 回 声 有 增 强 并 有 钙 化 。 笔 者所 见 甲 状 旁 腺 癌 是 低 回 声 呈 分 叶

29、 状 、 体 积 较 大 向 周 围 组 织 浸 润 ， 常 侵 犯 甲 状 腺及 喉 返 神 经 为 其 特 点 。 Kinoshita 报 告 10 例 甲 旁 肿 瘤 患 者 术 前 发 现 强 回 声 ，2 例 病 理 均 为 癌 ， 说 明 见 到 大 量 纤 维 组 织 ， 而 另 外 8 例 肿 瘤 （ 其 中 1 例 囊肿 ） 均 为 低 回 声 、 质 均 ， 病 理 无 纤 维 组 织 。甲状旁腺囊肿8本 病 少 见 ， 大 多 数 位 于 甲 状 腺 下 极 深 部 ， 因 多 数 为 无 功 能 性 ， 只 有 长 大 到有 压 迫 症 状 时 才 被 发 现 。 超

30、声 显 示 ： 壁 薄 ， 内 为 均 质 无 回 声 区 。 如 有 出 血 、 感染 ， 可 以 出 现 散 在 回 声 点 。 本 病 亦 可 由 甲 状 腺 腺 瘤 或 腺 癌 囊 性 变 所 致 。第五节 ：甲状旁腺超声诊断的临床价值一、甲状旁腺的超声显示率Wang 对 645 个 正 常 成 人 甲 状 旁 腺 腺 体 进 行 了 解 剖 测 量 及 观 察 ， 最 大 体 积为 821mm， 平 均 为 531mm， 故 多 数 作 者 认 为 正 常 甲 状 旁 腺 超 声 难 以 显示 。 仅 Simeone 报 道 用 高 分 辨 率 超 声 仪 显 示 了 正 常 的 甲

31、 状 旁 腺 。 随 着 仪 器 的 发展 及 技 术 的 进 步 ， 对 正 常 甲 状 旁 腺 的 定 位 显 示 是 完 全 可 能 的 ， 对 增 大 的 甲 状 旁腺 ， 不 论 是 增 生 还 是 腺 瘤 ， 应 该 从 声 象 图 上 显 示 ， 据 文 献 报 道 ： 超 声 对 原 发 性甲 旁 亢 的 敏 感 性 为 66 84%。 由 于 有 较 高 的 显 示 率 ， 故 对 本 病 的 诊 断 确 有 较 高的 价 植 。二、对原发性甲旁亢的影象诊断的效果1、 超 声 诊 断 的 效 果 ： 1984 年 Moreau 曾 统 计 6 位 作 者 超 声 诊 断 效

32、果 ， 加上 笔 者 资 料 ， 见 表 4-3。表 4-3 原 发 性 甲 旁 亢 超 声 结 果作 者 敏感性（%） 特异性（%） 正确率（%）Sample 1978 84 76 79Duffy 1980 83 98 94Scheible 1981 71 98 92Simeone 1981 78 96 90Moreau 1981 66 96 90Reading 1982 80 92 87Zhang 1987 82 98 942、 几 种 影 象 诊 断 的 比 较 见 表 4-4表 4-4 4 种 影 像 检 查 对 甲 状 旁 腺 病 变 定 位 效 率 的 比 较 （ %）方法 人次

33、敏感性 特异性 正确率 阴性预测值 阴性预测值B 超 64 64 92 86 70 90彩趋 15 92 96 95 86 98CT 扫描 30 36 99 84 91 83核 素 显 像 10 80 100 95 100 94注 ： B 超 与 彩 超 比 较 ， *P 0.05, P 0.019由 此 说 明 ： 彩 超 及 核 素 检 查 的 定 位 效 率 较 B 超 及 CT 为 佳 。CT、 201T 的 应 用 ， 病 人 要 求 发 现 早 期 病 变 或 更 小 的 肿 瘤 ， 因 此 ， 诊 断 更 为困 难 ， 而 敏 感 性 及 正 确 率 反 而 下 降 ， 这 是

34、更 高 要 求 的 结 果 。 不 论 怎 样 ， B超 为 一 种 简 便 、 易 行 、 无 痛 苦 、 无 创 伤 的 检 查 方 法 ， 在 我 国 B 超 机 非 常 普及 的 情 况 下 ， 首 选 B 超 不 仅 有 实 际 效 果 ， 也 会 带 来 经 济 效 益 。三、假阴性及假阳性原因分析Reading 及 Moreau 指 出 假 阳 性 的 原 因 是 由 于 无 经 验 或 错 误 解 释 的 结 果 。如 将 食 管 、 颈 总 动 脉 、 甲 状 腺 结 节 、 颈 淋 巴 结 及 颈 长 肌 等 误 诊 为 甲 状 旁 腺 增 生或 腺 瘤 。 而 假 阴 性

35、 的 原 因 是 多 种 因 素 的 干 扰 ， 如 肥 胖 、 短 颈 、 颈 部 瘢 痕 、 异 位腺 瘤 （ 异 位 于 甲 状 腺 内 、 颈 侧 肌 、 胸 腺 、 上 纵 隔 等 ） 。 为 了 避 免 假 阳 性 及 假 阴性 ， 首 先 应 熟 悉 甲 状 旁 腺 解 剖 位 置 及 各 种 变 异 ， 熟 练 操 作 技 术 ， 反 复 检 查 ， 才能 提 高 正 确 诊 断 率 。 同 时 ， 对 提 高 仪 器 分 辨 率 应 采 用 高 频 探 头 ， 如7.5MHz、 10 MHz 或 更 高 。 对 无 高 频 探 头 的 医 院 ， 也 可 以 用 常 规 腹

36、部 探 头 ， 频 率3.5 MHz， 完 全 能 发 现 甲 旁 亢 的 病 变 ， 笔 者 的 报 告 1985， 完 全 证 实 了 这 一 点 。这 对 国 内 缺 少 高 频 探 头 的 医 院 ， 不 失 为 一 种 有 用 的 手 段 ， 为 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进的 病 人 进 行 诊 断 。四、超声术前定位诊断的意义 很 多 作 者 应 用 高 分 辨 率 超 声 对 甲 旁 亢 患 者 检 查 ， 发 现 甲 状 旁 腺 增 大 ， 在 手术 前 进 行 定 位 ， 如 Sample 指 出 正 常 甲 状 旁 腺 超 声 难 以 显 示 ， 增 大 时 超 声 即

37、 可发 现 ， 超 声 能 发 现 6 15mm 大 小 的 腺 瘤 。 Schible 指 出 超 声 不 仅 能 发 现 腺 瘤的 位 置 ， 还 可 以 测 量 其 大 小 及 数 目 。 Buteh 提 出 目 前 发 现 最 小 的 腺 瘤 为338mm, Simeone 发 现 为 787mm。 此 外 ， 超 声 还 可 以 定 位 左 侧 或 右 侧 ，位 于 甲 状 腺 的 上 极 或 下 极 ， Graif 对 各 种 异 常 的 甲 状 旁 腺 的 位 置 进 行 了 统 计 ，以 位 于 甲 状 腺 下 极 最 多 ， 左 下 多 于 右 下 。 笔 者 统 计 位 于

38、 甲 状 腺 下 极 亦 明 显 多 于上 极 。 其 原 因 可 能 是 ： 胚 胎 发 育 时 ， 一 部 分 甲 状 旁 腺 即 位 于 胸 腺 及 下 极 附近 ； 由 于 重 力 关 系 ， 增 大 的 甲 状 旁 腺 ， 易 于 向 下 方 移 位 而 处 于 较 低 的 位 置 。Randel 指 出 37 例 体 检 时 未 扪 到 腺 瘤 而 被 超 声 发 现 ， 后 经 手 术 病 理 证 实 。Gooding 应 用 超 声 引 导 下 进 行 穿 刺 抽 吸 进 行 组 织 学 检 查 ， 11 人 中 9 人 获 得成 功 ， 7 例 为 甲 状 旁 腺 瘤 ， 另

39、 2 例 为 甲 状 腺 疾 病 。 作 者 结 论 认 为 超 声 引 导 下10穿 刺 是 一 种 有 用 的 诊 断 工 具 ， 特 别 对 未 触 及 肿 块 的 患 者 或 颈 部 已 手 术 的 病 人 ，超 声 是 简 单 而 有 效 的 定 位 检 查 方 法 。 Reading 对 甲 旁 亢 术 后 复 发 或 颈 部 手 术瘢 痕 的 患 者 ， 由 于 术 后 解 剖 位 置 的 改 变 、 瘢 痕 造 成 的 困 难 ， 因 此 超 声 的 定 位 诊断 更 为 重 要 。 他 对 45 例 患 者 术 后 进 行 了 超 声 检 查 ， 有 82%患 者 发 现 了

40、 术 后复 发 或 异 常 ， 说 明 超 声 能 提 供 灵 敏 、 迅 速 及 非 创 伤 的 诊 断 手 段 。五、超声对异位腺瘤的定位诊断在 假 阴 性 的 甲 旁 亢 的 病 人 中 ， 异 位 腺 瘤 占 有 重 要 价 值 ， Reading 指 出 位于 胸 骨 后 、 纵 隔 内 的 腺 瘤 ， 由 于 胸 骨 的 掩 盖 而 超 声 不 能 发 现 。 Doppman 认 为位 于 颈 总 动 脉 鞘 及 颈 下 部 常 常 不 能 被 超 声 发 现 ， 对 于 手 术 失 败 的 患 者 中 ， 应 考虑 异 位 腺 瘤 的 存 在 。 Butch 指 出 有 5%的

41、甲 状 旁 腺 异 位 ， 异 位 于 食 管 后 、 气 管后 、 纵 隔 内 或 其 他 部 位 。 作 者 认 为 位 于 颈 部 、 胸 腔 及 纵 隔 内 而 不 能 被 超 声 发 现 ，这 是 超 声 的 盲 区 ， 约 占 5-10%。 有 作 者 指 出 用 吞 咽 法 使 甲 状 旁 腺 提 升 ， 对 下 颈部 的 腺 瘤 ， 超 声 可 能 发 现 ， 这 有 利 于 发 现 异 位 腺 瘤 。 但 大 多 数 位 于 纵 隔 的 肿 瘤 ，超 声 不 能 发 现 ， 而 应 借 助 CT 或 MR。 因 此 ， 对 典 型 甲 旁 亢 患 者 ， 超 声 检 查 阴性

42、 时 ， 应 考 虑 异 位 腺 瘤 的 可 能 性 。六、超声对甲旁腺瘤与增生的鉴别很 多 作 者 认 为 甲 旁 腺 瘤 与 增 生 从 回 声 特 性 上 无 明 显 差 异 ， 因 此 ， 从 增 生 中区 别 腺 瘤 是 相 当 困 难 的 。 Reading 指 出 ， 虽 然 从 声 象 图 上 两 者 有 很 多 相 似 处 ，但 发 现 不 止 一 处 甲 状 旁 腺 增 大 时 ， 应 考 虑 增 生 。 Solbiat 指 出 对 52 例 可疑 甲 旁 肿 瘤 患 者 31 例 行 超 声 引 导 下 细 针 组 织 学 检 查 ， 10 例 证 实 为 甲 旁 腺 瘤

43、 。因 此 ， 在 两 者 鉴 别 有 困 难 时 ， 针 吸 活 检 不 失 为 简 便 、 易 行 、 安 全 及 准 确 率 高 的诊 断 方 法 。七、超声对甲旁腺良性与恶性肿瘤的鉴别Edomonson 报 道 8 例 甲 旁 腺 癌 患 者 的 超 声 显 示 。 指 出 平 均 为 2.4cm 大 小 ，呈 圆 形 、 椭 圆 形 或 分 叶 状 ， 均 呈 低 回 声 改 变 ， 其 中 2 例 有 强 回 声 ， 3 例 有 囊性 变 ， 2 例 向 周 围 组 织 浸 润 。 作 者 结 论 是 典 型 甲 旁 腺 癌 为 分 叶 状 、 低 回 声 、 较大 等 特 点 。

44、 由 于 甲 旁 腺 癌 较 为 罕 见 ， 因 此 ， 绝 大 多 数 的 肿 瘤 应 考 虑 为 良 性 的 。八、超声对原发性与继发性甲旁亢的鉴别Takebayashi 对 207 例 肾 透 析 患 者 ， 应 用 超 声 在 颈 部 进 行 探 测 ， 去 评 价11继 发 性 甲 旁 亢 患 者 。 发 现 有 62 例 占 30%显 示 甲 状 旁 腺 增 大 ， 其 中 有 38 例（ 占 61%） 的 病 人 骨 骼 疼 痛 ， 有 39 人 （ 占 63%） X-线 上 显 示 骨 骼 为 甲 旁 亢 改变 。 由 此 说 明 ， 肾 脏 病 变 引 起 的 继 发 性 甲

45、 旁 亢 也 可 以 引 起 甲 旁 腺 增 大 ， 应 该 注意 鉴 别 。 当 然 临 床 症 状 提 供 的 资 料 是 很 好 的 鉴 别 手 段 。九、彩超对甲状旁腺病变的诊断意义彩 超 在 甲 状 旁 腺 病 变 的 应 用 中 ， 由 于 时 间 短 、 病 例 少 ， 而 且 均 在 90 年代 初 期 的 观 察 ， 故 只 能 供 参 考 （ 见 表 4-5） 。 表 中 显 示 ： 甲 状 旁 腺 腺 瘤 6 例的 血 流 丰 富 ， 呈 环 绕 或 深 入 腺 瘤 内 ， 内 部 可 探 及 超 过 100cm/s 的 高 速 多 普勒 信 号 。 说 明 甲 状 旁

46、腺 为 无 导 管 腺 体 ， 内 部 有 丰 富 的 毛 细 血 管 网 ， 当 腺 瘤 发生 时 ， 组 织 代 谢 活 跃 ， 血 供 增 加 ， 给 彩 超 提 供 了 诊 断 依 据 。 但 对 甲 状 旁 腺 增 生病 变 ， 彩 超 未 见 丰 富 的 血 流 。 笔 者 曾 对 1 例 甲 状 旁 腺 腺 癌 进 行 了 彩 超 检 查 ，虽 未 探 及 血 流 信 号 ， 因 仅 1 例 太 少 ， 故 无 特 异 性 ， 还 应 继 续 观 察 。表 45 6 例 甲 状 旁 腺 瘤 的 多 普 勒 频 谱 测 值 （ cm/s）外周动脉 内部动脉例号Vmax Vmin V

47、mean RI Vmax Vmin Vmean RI1 153.0 87.4 106.0 0.43 199.0 85.2 142.0 0.572 135.0 11.9 43.9 0.91 3 67.1 33.0 52.7 0.51 50.6 31.5 41.0 0.384 71.9 28.0 55.2 0.61 242.0 121.0 159.0 0.505 82.0 34.4 69.5 0.58 131.0 54.1 95.8 0.596 55.3 28.4 39.5 0.49 233.0 123.0 155.0 0.47xs 9437 3724 6122 0.590.16 17172 83

48、36 11945 0.500.08注 (1)Vmax:收 缩 期 峰 值 :Vmin 舒 张 期 末 期 流 速 ; Vmean:收 缩 期 及 舒 张 期 的平 均 流 速 ； RI:阻 力 指 数 。 （ 2） 内 部 动 脉 流 速 均 值 和 标 准 差 ， 按 5 例 探 及 动脉 血 流 者 计 算十、如何提高超声对甲状旁腺疾病的诊断水平10 多 年 来 ， 笔 者 对 甲 状 旁 腺 疾 病 进 行 了 较 系 统 的 观 察 ， 建 议 如 下 ：（ 一 ） 应 用 高 分 辨 力 ， 高 频 探 头 （ 7-10MHz） 进 行 探 测 ， 易 于 发 现 较 小的 甲 状

49、旁 腺 病 变 。（ 二 ） 腺 瘤 占 80%， 故 要 求 检 查 者 对 腺 瘤 的 特 点 全 面 掌 握 ； 其 次 是 与 甲12状 旁 腺 增 生 及 腺 癌 加 以 鉴 别 。（ 三 ） 彩 超 可 以 发 现 腺 瘤 内 有 丰 富 的 血 流 ， 具 有 一 定 的 特 征 性 。 甲 状 腺 下动 、 静 脉 常 走 行 于 甲 状 腺 与 甲 状 旁 腺 之 间 ， 因 此 ， 上 述 血 管 后 方 的 肿 瘤 或 病 变 ，应 考 虑 来 自 甲 状 旁 腺 。（ 四 ） 各 种 影 像 的 联 合 检 查 ， 可 以 提 高 显 示 率 及 定 位 诊 断 水 平 ， 核 素 与 超声 是 首 选 的 检 查 方 法 。参考文献1.张 缙 熙 、 B 型 超 声 对 甲 状 旁 腺 腺 瘤 的 诊 断 （ 附 10 例 分 析 ） 中 华 物 理 医 学 杂 志 1985； 7:2142.张 爱 宏 ， 等 。 甲 状 旁 腺 的 超 声 定 位 显 象 诊 断 中 华 外 科 杂 志 1986； 24:1703.张 缙 熙 ， 等 。 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 的 超 声 诊 断 （ 附 3