1、 甲状旁腺功能亢进症一、概述甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism，以下简称甲旁亢)可分为原发性、继发性和三发性 3 种。原发性甲旁亢(PHPT)是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺素(parathyroid hormone，唧)合成、分泌过多。继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多的 PTH，见于肾功能不全、骨质软化症和小肠吸收不良等。三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主地分泌过多的 PTH，主要见于肾功能衰竭和长期补充中性磷后。部分原发性甲旁亢为多发性内分泌腺瘤 I 型或
2、 II a 型中的组成部分。原发性甲旁亢是甲状旁腺分泌过多的 PTH 引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症和低磷血症等。病理有腺瘤、增生和腺癌 3 种。二、临床表现主要有高血钙、骨骼病变和泌尿系统等 3 组症状，可单独出现或合并存在，一般进展缓慢，常数月或数年才引起患者的注意而就诊。(1)高钙血症的症状：血钙水平增高所引起的症状可影响多个系统。中枢神经系统：淡漠、消沉、性格改变、智力迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和突然衰老等。偶见明显的精神病，幻觉、狂躁，严重者甚至昏迷。神经肌肉系统：易疲劳、四肢肌肉软弱，近端肌肉尤甚
3、，重者发生肌肉萎缩。可伴有肌电图异常。这种肌肉软弱和萎缩在甲旁亢手术治疗后可获纠正。消化系统：高血钙致神经肌肉激惹性降低，胃肠道平滑肌张力降低，胃肠蠕动缓慢，引起食欲不振、腹胀、便秘，严重高钙血症可有恶心呕吐、反酸、上腹痛。高血钙可刺激胃泌素分泌，胃酸增多，溃疡病较多见，随着甲旁亢的手术治疗，高钙血症被纠正的同时，高胃酸、高胃泌素血症和溃疡病均可得到纠正。钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内，激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶，约 5左右的患者有急性或慢性胰腺炎发作。临床上慢性胰腺炎为原发性甲旁亢的一个重要诊断线索，一般胰腺炎时血钙值降低，如患者血钙值正常或增高，应除外原发性甲旁亢。(二)骨骼病变：典
4、型病变是广泛骨丢失、纤维性囊性骨炎、囊肿棕色瘤形成、病理性骨折和骨畸形。主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。多由下肢和腰部开始，逐渐发展至全身，以致活动受限，卧床不起，翻身亦困难。重者有骨畸形，如胸廓塌陷变窄、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲和身材变矮。约 30的患者有自发性病理性骨折和纤维性囊性骨炎，有囊样改变的骨常呈局限性膨隆并有压痛，好发于颌骨、肋骨、锁骨外 13 端及长骨，易被误诊为骨巨细胞肉瘤，该处常易发生骨折。骨髓被纤维结缔组织填充而出现继发性贫血和白细胞减少等。国内报道的病例 80以骨骼病变表现为主或与泌尿系结石同时存在。(3)泌尿系症状：PTH 的生理作用为增加肾远曲小管中钙的
5、重吸收率，并抑制肾近及远曲小管中磷的重吸收。在 PTH 过多时，尿磷排出量增多，为血磷偏低的原因。 PTH 的主要全身性作用为提高血钙浓度，在 PTH 过量时，高血钙使肾小球滤过的钙量大为增加，超过了 PTH 增加肾远曲小管重吸收钙的效果，故尿钙排量增多。因此患者常有烦渴、多饮和多尿。可发生反复的肾脏或输尿管结石，表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状，血尿、乳白尿或尿砂石等，也可有肾钙盐沉着症。容易并发泌尿感染，晚期则发生肾功能不全。原发性甲旁亢患者肾结石的发生率为 40左右。在肾结石患者中，原发性甲旁亢为其病因者占 25左右。国内报道仅有单纯肾结石而元骨 x 线骨病变的甲旁亢患者较少见。(4)高血
6、钙危象：严重病例可出现重度高钙血症，伴明显脱水、威胁生命，应紧急处理。(五)其他症状：软组织钙化影响肌腱和软骨等处，可引起非特异性关节痛，累及手指关节，有时主要在近端指间关节。皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。新生儿出现低钙性手足抽搐要追查其母有无甲旁亢的可能。(六)多发性内分泌肿瘤 I 型或 lIa 型：甲旁亢的临床表现相对较轻，病理以增生者居多，可在不同的病程期间出现。I 型常伴有胰腺内分泌腺瘤(胰岛细胞瘤、胃泌素瘤或胰高血糖素瘤)和垂体腺瘤；II a 型常伴有甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤。(7)体征：多数病例无特殊体征，在颈部可触及肿物者约 1030。骨骼有压痛、畸形、局部隆起和身材缩短等。少数患
7、者钙沉积在角膜。早期需用裂隙灯方能查出。心电图示心动过速，QT 间期缩短，有时伴心律失常。肾脏受损可有继发性高血压。(八)实验室检查1血清钙：正常人血总钙值为 2227 mmolL(88109 mgd1)，血清游离钙值为(1 18005)mmolL。甲旁亢时血清总钙值呈现持续性增高或波动性增高，少数患者血清总钙值持续正常，因此需多测几次较为可靠。血游离钙测定结果较血总钙测定对诊断更为敏感和正确。如多次测定血清钙值正常，要注意合并维生素 D 缺乏，骨质软化症、肾功能不全、胰腺炎、甲状旁腺腺瘤栓塞和低蛋白血症等因素，血清总钙值正常，但游离钙值常增高。2血清磷：正常值成人为 097145 mmoLl
8、(3 045mgd1)、儿童为129210 mmolL(4065 mSd1)。甲旁亢时，近端小管排酸能力受损，造成轻度高氯性酸中毒，有报告 96的甲旁亢患者氯磷(C1P)比值33 ；而其他原因引起的高钙血症患者 92C1P 比值33。3血清碱性磷酸酶：正常值：Bodansky 法：婴儿30 U ，儿童 514 u，成人 154 U；King-Armstrong 法：儿童 313 金氏单位(106213 UL)和成人 528 金氏单位(32107UL) 。儿童的骨骼生长活跃，其正常值较成人高 23 倍。有骨病变时，血碱性磷酸酶升高，它反映骨组织成骨细胞活跃程度，而成骨细胞活动与破骨细胞活动常相偶
9、联。因此原发性甲旁亢时，排除了肝胆系统的疾病存在，则血碱性磷酸酶增高反映骨病变的存在，骨病变愈严重，血清碱性磷酸酶值愈高。4血 PTH：测定血 PTH 水平可直接了解甲状旁腺功能，有氨基端片段、中间段和羧基端片段的放射免疫分析法和全分子 PTHl-84 的免疫放射法以及免疫化学发光法。血Pm 水平增高，结合血钙值一起分析有利于鉴别原发性和继发性甲旁亢，前者血钙浓度增高或正常高限，后者血钙降低或正常低限，再结合尿钙和肾功能及骨骼的特征性改变等临床全面情况，一般对两者不难作出鉴别。因肿瘤或维生素 D 过量等非甲旁亢引起的高钙血症，由于 PTH 分泌受抑制，血 PTH 低于正常或测不到。5x 线检查
10、：x 线表现和病变的严重程度相关，典型的表现为普遍性骨质稀疏，常为全身性，表现为密度减低，骨小梁稀少，皮质变薄呈不均匀板层状，或骨小梁粗糙呈网状结构，这是由于骨小梁被吸收后，为纤维组织代替，并有不规则新骨形成所致。头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少数见局限性透亮区。指趾骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变以中指桡侧更为明显和常见。软骨下也可有类似表现，称为软骨下骨吸收，见于耻骨联合、骶髂关节和锁骨的两端。牙周膜下牙槽骨硬板消失。纤维性囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮区，长骨骨干多见，也可见于骨盆、肋骨、锁骨和掌骨等部位。骨破坏区内有大量的破骨细胞，纤维组织和继发的黏液变性与出血形成囊肿，可融合膨
11、大，内含棕色液体，即棕色瘤。囊肿部位或承重部位好发生病理性骨折，常为多发性。腹部平片示肾或输尿管结石、肾钙化。6骨密度测定和骨超声速率检查：显示骨量丢失和骨强度减低。皮质骨的骨量丢失早于松质骨，且丢失程度更为明显。三、诊断原发性甲旁亢的诊断分为两个步骤：第一定性诊断；第二定位诊断。(一)甲旁亢的定性诊断：凡具有骨骼病变、泌尿系结石和高钙血症的临床表现，单独存在或两三个征象复合并存时，血钙、碱性磷酸酶和 PTH 增高、血磷值降低、尿钙排量增多支持甲旁亢的诊断。骨 x 线有骨吸收增加的特征性表现，因此典型的甲旁亢临床上不难诊断。(二)甲状旁腺的定位诊断1颈部超声检查：诊断符合率约 70。如第一次颈
12、部手术失败，相当一部分患者的病变甲状旁腺仍在颈部，因此重复 B 超检查仍属必要。2放射性核素检查：“锝甲氧基异丁基异腈扫描显象符合率在 90以上，也能检出迷走于纵隔的病变。碘(125I)和硒(75se) 蛋氨酸计算机减影技术，有报道可发现82的病变。锝(Te-99m)和铊(TI 一 201)双重同位素减影扫描，与手术符合率有报道达 92，可检出直径 1 cm 以上的病变。3颈部和纵隔 CT 扫描：对颈部的病变甲状旁腺定位意义不大。对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率为 67。可检出直径 1 cm 以上的病变。(三)鉴别诊断应与下列两类疾病相鉴别：1高钙血症：(1)恶性肿瘤：局部溶骨性高钙血症(LOH
13、)：原发性血液系统肿瘤或非血液肿瘤伴骨骼转移，最常见为多发性骨髓瘤可有局部和全身骨痛、骨质破坏、特异的免疫球蛋白增高、红细胞沉降率增快、尿中本周蛋白阳性，血尿轻链 Kap 和 Laln 增高，骨髓可见瘤细胞，也常见于淋巴瘤和乳腺癌。恶性肿瘤体液性高钙血症：以往曾称为假性甲旁亢、异位性甲旁亢，现已明确于绝大多数病例是由于肿瘤释放甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP)入血，作用于 PTHPTHrP 受体所致，由多种鳞癌、腺癌、内分泌肿瘤等所引起。肿瘤产生过量 1，25 双羟维生素 D：为多种不同病理类型的淋巴瘤。肿瘤伴真正的异位 PTH 分泌：经敏感而特异的 PTH 测试法及 PTH、PTHrP分子探
14、针检查等证实。甚少见，为小细胞肺癌、肺鳞癌、胸腺癌、未分化神经内分泌瘤、卵巢腺癌、甲状腺乳头状癌。在原发性甲旁亢的鉴别诊断中需注意此种可能性。(2)结节病：有高血钙、高尿钙、低血磷和碱性磷酸酶增高(累及肝引起)，与甲旁亢颇相似。但无普遍性脱钙。有血浆球蛋白升高。鉴别可摄胸片，血 wH 是正常或降低。类固醇抑制试验有鉴别意义。(3)维生素 A、 D 过量：有明确的病史可供帮助，此症有轻度碱中毒，而甲旁亢有轻度酸中毒。皮质醇抑制试验可以帮助鉴别。(4)甲状腺功能亢进(简称甲亢) ：由于过多的甲状腺激素使骨吸收增加，约 20左右的患者有高钙血症(轻度) ，尿钙亦增多、伴有骨质疏松。鉴别时甲亢临床表现
15、容易辨认。2代谢性骨病：(1)骨质疏松症：血清钙、磷和碱性磷酸酶都正常，为普遍性脱钙和骨质疏松。(2)骨质软化症：血清钙、磷正常或降低，血碱性磷酸酶和 PTH 均可增高，尿钙和磷排量减少。骨 x 线有椎体双凹变形、假骨折等特征性表现。(3)肾陛骨营养不良：骨骼病变有纤维性囊性骨炎、骨硬化、骨软化和骨质疏松 4 种。血钙值降低或正常，血磷增高，尿钙排量减少或正常，有明显的肾功能损害。四、治疗和预后(一)治疗1有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者应手术治疗。原发性甲旁亢多数为腺瘤，大多为 1 个，少数呈 2 个或 2 个以上。少数患者为 4 个甲状旁腺均增生肥大。因此，在手术中无论肿瘤或增生，均应探
16、查所有的甲状旁腺，如为腺瘤，做腺瘤摘除；如为增生，则主张切除 3 个腺体，也有采用 4 个腺体全部切除的方法，然后取小部分做甲状旁腺1/ 2自体移植，埋藏在肌肉中。如为腺癌，则宜做根治手术。一般有经验的外科医师第一次颈部手术的成功率达 90左右。手术遗漏、病变的甲状旁腺异位、增生的甲状旁腺切除不足或复发约 10，则需考虑再次手术，应仔细复习第一次手术记录和病理所见，除外非甲状旁腺的高钙血症，如认为需再次手术，应做术前定位检查，病变在纵隔的机会约 220，大部分可颈部低位切口手术切除之，少数需剖开胸骨。手术并发症约 1，永久性甲状旁腺功能减退发生率05。2无症状而仅有轻度高钙血症的甲旁亢病例需随
17、访观察，如有以下情况则需手术治疗：骨吸收病变的 x 线表现；肾功能减退；活动性尿路结石；血钙水平3 retool L(12 mgcn)；血完整甲状旁腺激素(iPTH)较正常增高 2 倍以上；骨密度降低，低于同性别、同年龄平均值的 2 个标准差，或低于同性别青年人平均值的 25个标准差(腰椎、髋部和腕部) ；严重的精神病、溃疡病、胰腺炎和高血压等。3甲状旁腺手术后可出现低钙血症，多在手术后数小时至 7 d 发生。轻者手、足、唇和面部发麻，重则手足搐搦。一般术前碱性磷酸酶很高，又有纤维性囊性骨炎者则术后会有严重的低钙血症，口服碳酸钙、乳酸钙或葡萄糖酸钙，相当于元素钙 13 g。手足抽搐明显者可以静
18、脉推注 10葡萄糖酸钙 1020 IIll，缓慢推入。难治顽固性低钙血症可以静脉点滴葡萄糖酸钙溶于 5或 10葡萄糖液内，常可缓解症状和体征，同时补充维生素 D：或 D， ，开始剂量 3 万5 万 Ud，以后酌情减少用量。近年常服活性维生素 D，奏效迅速而明显。1d 羟维生素 D，和 1，25 双羟维生素 D3 可在 2496 h内使血钙水平上升，36 d 血钙升达正常，当合并有肾功能损害时，应优先采用此类药物。(二）预后：手术切除病变的甲状旁腺组织后 12 周，骨痛开始减轻，612 个月明显改善。骨结构修复需 24 年或更久。如术前活动受限者，大都术后 12 年可以正常活动。手术切除后高钙血症和高 PTH 血症被纠正，不再形成新的泌尿系结石，但已形成的泌尿系结石不会消失，已造成的肾功能损害和高血压也不易恢复。
