1、 第二军医大学学报年 月第 卷第 期： ，：专题报道 超声引导下经皮穿刺热消融治疗甲状旁腺结节章建全，仇明，盛建国，卢峰，赵璐璐，张航，刁宗平第二军医大学长征医院超声诊疗科，上海第二军医大学长征医院普外三科，上海摘要 目的建立经皮射频和微波热消融治疗甲状旁腺腺瘤 、增生结节的技术方案和评价指标 ，探讨其技术特征 、方法步骤 、安全性及疗效 。方法使用 双极式射频电极针和 微波消融天线针在高频超声引导及超声造影监测下对 例 枚良性病变甲状旁腺进行经皮穿刺消融 ，就消融策略 、穿刺路径 、保护重要血管和喉返神经及减少活检出血的措施 、判断消融彻底性以及终止消融的指征 、每枚腺体消融耗时 （）及总手
2、术时间 （）等消融术中技术问题进行探索与解析 ，对消融术后消融区的经时变化从多模式超声表现 、血清甲状旁腺激素 （）和血清钙水平 、临床表现以及病理组织学多层面进行跟踪评价 。结果采用横切面引导同时显现穿刺目标 、穿刺针和重要的解剖结构是安全穿刺的基础 ，液体隔离带法有利于制作安全穿刺路径并有效保护喉返神经 、气管和食管免受热损伤 ；“热阻断血流 ”后活检可有效防止病变腺体内出血 ，并对 例胸锁乳突肌内出血提供有效止血 。超声造影是消融过程的重要指导手段 ，可避免消融不彻底 。原发性甲状旁腺功能亢进（）组为（）、每枚腺体 为（），继发性甲状旁腺功能亢进 （）组为（ ）、每枚腺体为（）；消融后第
3、个月起消融区开始缩小，射频消融在体积缩小速度和幅度两个方面均优于微波消融 ；组中 （）、组中 （）的消融区在消融后第 个月超声检查时消失 ；术前发现 （）的甲状旁腺病变 ，消融后均不再显现 ；消融区质地明显变硬 ，但会逐渐变软 ，与消融区体积缩小趋势平行 ；消融后血清 快速降低 ，组尤其明显 ；有反跳现象 ，但在时间和程度上 组与 组明显不同 。例甲状旁腺功能亢进危象患者消融后 内意识开始清醒 。结论超声引导下经皮热消融治疗甲状旁腺良性结节是甲状旁腺功能亢进外科治疗手段微创化的最新体现 ，治疗过程精细 、准确 ，安全省时 ，病灶灭活彻底 ，坏死物吸收良好 ，可迅速降低 ，具有急救价值 。的反跳
4、需引起对新生病灶的警觉 。关键词 甲状旁腺肿瘤 ；腺瘤 ；甲状旁腺增生 ；甲状旁腺功能亢进症 ；热消融 ；射频消融 ；微波消融 ；超声检查中图分类号 文献标志码 文章编号 （） ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ，收稿日期 接受日期 基金项目 国家自然科学基金 （） （）作者简介 章建全 ，博士生 ，副教授 、副主任医师 ，硕士生导师 ：通信作者 （ ）：，： （） （） ， （ ，） （，） ， ， ， ， ， （） ， （） ， （）， ， ， ， “ ” 第 期 章建全 ，等 超声引导下经皮穿刺热消融治疗甲状旁腺结节 （） （） （）， （） （ ） （）， ， ， ，
5、 （） （） （） ， ， ， ， ， ； ； ； ； ； ，（）：甲状旁腺腺瘤和增生是甲状旁腺功能亢进症（，）的主要原因 ，借助甲状旁腺激素 （ ，）全 身 分布 、作用靶点众多 、发挥效应快速及敏感的特点 ，形成了 “局部小病灶 、全身大影响 ”的特征格局 。外科手术切除是其主要的病因治疗方法 。近年来 ，术前和术中定位病灶 、局限探查和微创治疗 、术中迅速反馈疗效等理念与技术方法已经成为大多数甲状旁腺外科专家研究和努力的方向 ，具体反映在单侧颈部探查术 、微创甲状旁腺切除术 、核素引导下甲状旁腺切除术和术中快速检测等。类似于甲状腺内镜下切除的技术也开始应用于治疗。这些微创技术虽然比传统的
6、开放手术有较多的优势 ，但是与超声等影像引导下的经皮穿刺技术相比 ，其微创性优势却并不明显 。超声引导下经皮微波 、射频热消融治疗甲状腺结节的成功经验，促使我们萌动了探讨和研究甲状旁腺腺瘤 、增生结节超微创热消融治疗的设想 。 资料和方法 研究对象入选对象为年月至年月在第二军医大学长征医院超声诊疗科就诊及其他医院邀请会诊的例患者 ，依照发病原因分为两组 。（）继发性（）组 ：例患者 ，男例 、女例 ；年龄岁 、平均 （）岁 ；行维持性血液透析例 、维持性腹膜透析例 ，透析龄年 、平均 （）年 ；结节最大径、平均 （）；基础血清值 、平均 （ ）；基础血钙值、平均 （）；基 础 血 磷 值、平
7、均（）。（）原发性（）组 ：例患者 （含例甲状旁腺功能亢进危象 ），男例 、女例 ，年龄岁 、平均 （）岁 ；结节最大径、平均 （）；基础血清值、平均 （）；基 础 血 钙 值、平 均（）；基 础 血 磷 值、平均 （）。消融治疗前所有患者均进行颈部高频超声检查 ；组的例患者和组的全体患者行检查 ；例患者行颈胸部增强检查 。根据超声 、三种影像学综合评估 ，确定病变甲状旁腺总数分别为组枚 ，组枚 （例为单枚腺体病变 、例为枚腺体病变 、例为枚腺体病变 ）；影像学诊断均为甲状旁腺良性结节 。所有患者均知情同意 ，签署消融治疗同意书和超声造影 （）同意书 。研究方案获医院医学伦理委员会批准 。 消
8、融与超声设备 射频消融采用 射频消融仪 （ ，德国 ），脚踏启动 ，消融功率；与之匹配的电极为 第二军医大学学报年 月 ，第 卷单针双极式消融电极 。不论组别 ，病变腺体最大径时选用射频消融 。 微波消融采用型微波消融仪（中国南京康友医用微波能研究所 ），频 率 ，消融功率；与之匹配的微波天线针为 。病 变 腺 体 最 大径时选用微波消融 ，多腺体病变中若有的结节时则全部使用微波消融 。 超声诊断仪采用彩色多普勒超声诊断仪 （，美国 ），分别于消融术前 、术中 、术后对目标病灶进行二维 、彩色多普勒和造影扫查 。分 别 采 用（，美 国 ）和（，日本 ）对病灶进行三维容积成像和弹性成像 。 消
9、融方案及技术方法 消融前准备对于尿毒症患者要与血液透析中心保持沟通 ，确保血透可按期进行 （尤其是对外地患者 ），并于消融术前一天血透时停用肝素 。为安全起见 ，对甲状旁腺功能亢进危象患者必须在住院且有经管医师在现场协助急救的情况下进行消融治疗 。其余患者需排除长期服用拜阿司匹林 、氯吡格雷 、丹参 、红景天等活血化瘀药物史 ，如有此类服药史 ，须停药以上 。 体位与麻醉方式患者仰卧位 ，在肩背部垫一高度约的柔软垫子 ，颈部不必过度后伸（血透患者的颈椎短缩 、僵硬 ，活动不便 ）。常规消毒颈部皮肤 ，范围约。超声引导下以利多卡因溶液分别麻醉皮肤穿刺点 、穿刺路径 、甲状旁腺结节包膜周围 、颈动
10、脉鞘和气管旁间隙 。对麻醉药过敏者 ，采用电刺激人体穴位麻醉 。 穿刺路径穿刺引导采用横切面或斜横切面扫查 ，使颈动脉 、颈静脉 、气管 、食管等重要结构时刻处于图像的视野范围内 。根据甲状旁腺结节的具体位置 ，以活检针 、消融针 （含射频电极和微波天线 ）能够安全抵达结节内且避免损伤颈动脉 、颈静脉 、气管和食管为原则 。通常由颈外侧向内侧穿刺 ，少数情况下可以由内侧向外下方穿刺 （图）。 多模式超声检查（）术中以彩色多普勒检测穿刺路径上的血流信号指引穿刺针回避血管 ，显示甲状旁腺结节的滋养动脉指引消融针阻断血流 ；（）经静脉了解消融前甲状旁腺结节的微循环灌注状态并与邻近的甲状腺组织对比 ，
11、于术中指导和判断消融的彻底性 ，并于消融后评估是否有新生活组织 。造影剂为 微泡溶液 （，意大利 ），造影频率；（）三维重建计算消融前后甲状旁腺结节的体积 ；（）弹性成像测定消融前后甲状旁腺结节与邻近甲状腺组织的应变比值 （ ，）。图 不同的穿刺方向与路径 ： ；： 消融术中的安全保护措施（）“液体隔离带 ”法 ：在超声引导下对甲状旁腺结节与甲状腺 、气管 （食管 ）以及喉返神经穿行区域之间注射利多卡因生理盐水溶液 ，形成宽以上的液体隔离带 ，使甲状旁腺与上述结构彼此分离 ，形成 “孤岛 ”，以保护血管 、喉返 （上 ）神经 、气管和食管 （图）。（）“热阻断血流 ”法 ：对彩色多普勒血流显像
12、 （）显示穿刺路径上 （主要是胸锁乳突肌内 、甲状腺外侧包膜处 ）血流信号丰富以及甲状旁腺结节滋养动脉丰富者 ，将射频电极针或微波天线针穿刺到相应的彩色信号处将其凝固以减轻后续切割式活检导致的出血 ，对于多根滋养动脉者根据的提示调整消融平面直至围绕甲状旁腺的血流信号明显消失（图），对血透患者尤需注意落实此项操作 。在选择热阻断平面时 ，要充分远离甲状腺下动脉主干 ，越贴近病灶越好 。图 消融术中的安全保护措施 ： ；： 第 期 章建全 ，等 超声引导下经皮穿刺热消融治疗甲状旁腺结节 穿刺活检以针体轻便的弹射式切割针 （，意大利 ）穿刺结节 ，获取组织学诊断标本 。遇活检针尖端可能损伤气管或颈动
13、脉时 ，需适当后退活检针 ，不必强求取得满切割槽标本 ，以免损伤气管和颈动脉 。活检标本全部作染色组织学诊断 ，有特别研究需求者可加做、甲状腺转录因子（）、降钙素 （）免疫组织化学染色 。 启动消融 电极前端呈圆锥形 ，穿越皮肤 、皮下组织和甲状腺包膜阻力较大时使用引导针 （型套管针 ，日本八光株式会社 ）先行穿刺 ，至接近或进入靶标时退出套管针的金属内芯 ，经其外套管将电极插入靶标内 。依据先深部后浅部 、先远端后近端的顺序进行消融 。系统蜂鸣器由连续变为断续鸣响表示一次消融结束 ，调整电极针至下一个消融区 ，并保持与前一次消融区有部分重叠 （叠加消融 ）。记录完成每枚结节治疗的消融次数 （
14、即系统鸣响模式转换次数 ）。微波天线针直径比射频电极粗 ，需要用尖刀破皮后穿刺 （尤其要注意避免探头过度加压导致颈外静脉 、颈内静脉和颈正中静脉塌陷而被误伤 ）。在穿越皮下组织 、胸锁乳突肌遇明显阻力时即刻启动微波破除阻力 ，直至天线针尖顺利进入到病灶内 。通常微波消融范围较大 ，能够一个位点消融即可覆盖整个病灶的则不需要调整消融区 ，否则如同射频消融一样调整消融区 。记录每枚结节微波消融时间 （ ，）。 消融腺体的数量对原发性腺瘤或增生采取全部病灶一次性消融 ；对尿毒症继发性增生则根据病变腺体的数量采用分次消融 。枚增生者一次性全部消融 ，枚或以上增生者采取枚一次完全消融 、剩余者部分消融
15、。原则上优先消融大结节或经证实的优势分泌结节 。 结束消融消融范围需完全覆盖甲状旁腺结节 ，术中如显示消融后充盈缺损区范围大于消融前的结节增强区 ，则可以结束消融 。记录从皮肤开始到消融结束的手术总耗时 （ ，）。 评价指标随访的起点为消融前周 ，随访中点为消融后第、周及第、个月 ，随访终点为第个月 。最长随访个月 。同步采集以下各项指标并进行消融前后的纵向比较 ：（）血钙 、血磷 、血清（部分患者在消融术中检测）；（）三维重建体积 ；（）弹性成像幅度变化 ；（）消融区的充盈缺损是否完全和稳定 ；（）对部分结节消融后行穿刺组织学评价 。 结果 消融情况共消融枚病变的甲状旁腺 。射频和微波的使用
16、分布在组为，在组为。所有患者在利多卡因局麻下均无明显的痛觉 ，利多卡因致声音嘶哑的发生率为（），持续时间平均，无需处置 ，自行缓 解 消 失 。组 每 例为 （）、每 枚 腺 体为 （），组每例为 （ ）、每枚腺体为 （）。 手术安全性液体隔离带平均持续时间约（），液体除了被吸收外 ，主要积聚在甲状腺下方的疏松组织间隙内 ，不流动 ，也抽吸不出 。采用热阻断血流后再活检的方法 ，没有发生甲状旁腺结节严重出血 。有例射频消融患者在胸锁乳突肌穿刺路径上发生动静脉瘘 ，引起快速出血 ，迅速采用微波消融将出血点凝固 ，个月后血肿消失 。 病理学检测结果所有患者粗针穿刺活检取材均成功 ，取材率。取材条或
17、以上 ，供和免疫组化染色诊断 。免疫组化染色诊断例 ，纠正超声漏诊和误诊各例 （图、图）。染色可确诊为甲状旁腺腺瘤或增生者占（），染色与免疫组化染色诊断符合率为（）。消融前后即刻穿刺活检未显示腺体组织有明显差异 ，表明热消融对组织产生快速热凝固 ，除了明显的碳化区 ，短时间内看不到细胞结构的崩解 。消融后个月 ，消融区的边缘区域细胞与结构崩解 ，并较中央区域明显 （图）。 消融过程中病变区超声影像变化消融区声像表现随时程变化 ，消融术中电极针或天线针尖端周围呈现逐渐扩大的椭圆形或类圆形强回声区 （图），微波消融时尚可见消融区的组织有向外膨胀的现象 。但是当消融中止时 ，强回声很快消散 ，消融区
18、变为低回声 。检查消融区血流信号丧失 （图）。检查发现已消融区呈无增强 ，尚未消融区仍有增强现象 ；完全消融后 ，消融区呈大于原病灶的无增强区 （图）。消融后随访中点时可见消融区呈不均匀的低回声 ，微波消融者可见消融区中央的稍强回声针道 。消融后动态随访中无一例出现消融区再增强现象 ，提示全部病变腺体丧失血供 ，间接表明无新生活组织 。 第二军医大学学报年 月 ，第 卷图 免疫组化染色纠正无功能甲状旁腺腺瘤的超声漏诊 （） ： ： ；： ；： 图 免疫组化染色纠正甲状旁腺腺瘤的超声误诊 （） ： ： ；： 图 甲状旁腺增生微波消融后个月消融区不同部位组织图比较 ： ；： 图 消融时回声的动态变
19、化 （） 三维重建及弹性超声结果结果提示 ：（）消融后周内消融区的体积均大于原结节体积 ，第个月起开始缩小 （图）。（）在体积缩小速度和幅度两个方面 ，射频消融均优于微波消融 （射频的热量密度明显低于微波 ，后 者 有 过 度 硬 化 倾 向 ）；组总体优于组 （与病灶体积小 、射频使用多有关 ）。（）至第个月时 ，组中例患者的个消融区 （）和组中例患者的个消融区 （）在超声影像上完全消失 。弹性超声显示消融区的蓝色成分和深度较消融前明显增加 ，较消融前明显升高 ，但是随着时间的推移逐渐降低 （图），其变化趋势与消融区体积变化趋势平行 。 消融效果消融术前发现组枚结节 ，组枚结节 ，分别占、，
20、消融后原结节均未再显示 （图）。临床问卷显示全部尿毒症患者诉原有的膝关节僵直 、跟骨疼痛 、背部疼痛 、皮肤瘙痒等症状均明显改善 。最为明显的是膝关节僵直的改善 ，在消融后左右第 期 章建全 ，等 超声引导下经皮穿刺热消融治疗甲状旁腺结节 即出现 。部分患者在消融即刻尚不能自如行走 ，消融后即刻下地行走 ，周后行走自如 。组的例甲状旁腺功能亢进危象患者在消融后意识即明显改善 ，谵妄 、乱语等现象消失 。图 消融前后 血流信号对比 ： ；： ；： 图 消融区的超声造影评价 ： ；： （） 图 消融前后消融区三维重建体积的动态变化 （） ：（）；： （）；： （）；：（）；： （）；： （）；：（）；： （）图 消融区弹性超声表现 ： ；： ；： ： ：（）；：（）；： （）；： （）；： （）；： （）；： （）；： （）；： （）；： （）： ；： ， 第二军医大学学报年 月 ，第 卷图 消融前后双时相的对比 ：；：
