急诊初诊记录

1、急诊科质量管理与持续改进的活动记录1、 医疗文书合格率 92%较低，与急诊科工作性质有一定关系，但主要是工作态度不认真，没有认真的分析每个病人的特点，工作惰性较大，一个较小的细节可能对病人病情的判断产生较大的影响，应该进一步完善病历书写，对病人安全负责。2、 门诊处方合格率 90%，证明医生对于处方书写的规定不熟悉，书写处方时不认真，一旦剂型或用量书写错误会对病人产生不良后果，因此处方书写也应该认真，字迹清晰。便于药剂师调剂，也是对病人负责。3、 手卫生依从性及正确率较上月降低，一个是手卫生负责人员督导不力，。

2、莆田华侨医院急诊科转运住院患者交接记录单收住何科： 收住日期： 急诊诊断： 转运方式：步行 搀扶 轮椅 平车 门诊病历：有 无患者姓名： 性别： 年龄： 腕标： 有 无意识状态：清醒 嗜睡 朦胧 昏睡 昏迷 氧疗：有 无 瞳孔：左 mm，右 mm 对光：左 右 辅助呼吸：有 无生命体征：T: P 次/分 R 次/分 Bp mmHg静脉输液：有（路） 无 通畅情况： 有 无过敏试验：有 无（药名： ） 结果：阴性 阳性辅助检查项目：无 有（注明 ） 尚未出报告： 气管插管： 有 无 导管尖端至唇的距离： cm气管切开： 有 无 局部情况： 引流装置：有（条） 无 通畅。

3、堽城镇中心卫生院急诊科操作技能考核记录表考核时间 年 月考核地点考核内容 CPR,简易呼吸皮囊操作参加人员 见科室考核登记表存在问题 1. 挤压皮囊时未观察病人胸廓有无起伏2. CPR 时气道打开不充分3. 挤压皮囊时面罩漏气4. CPR 时未垫硬板5. CPR 五个循环少做一个原因分析 1. 操作练习不够多，手法不熟练2. 新上岗护士培训力度不够，操作不够熟练3. 对皮囊各部件作用不了解，如安全阀的作用4. 未观察操作的有效姓，与临床联系不够紧密改进措施 1. 学习呼吸皮囊各部件的名称，作用2. 再次示教 CPR，呼吸皮囊的操作程序3. 结合临床应用，讲。

4、1急诊病历质量考核标准项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准缺患者姓名；性别；出生年月1 分/项缺药物过敏史 2 分一般项目10 分 病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及时间（24 小时制，精确到分钟） ；科别。 缺就诊医院；时间（未精确到分钟） ；科别1 分/项缺主诉 5 分主诉描述欠准确 1 分不能导出第一诊断 1 分主诉 5 分 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。用诊断代替主诉 1 分无现病史 10 分与主诉不相关、不相符2 分未能。

5、急诊科抢救记录单患者姓名： 年龄： 性别： 开始抢救时间 月 日 时 分主诉：现病史：过敏史： 既往病史：体检体征 T ，P 次/分，R 次/分，BP / mmHg意识： 皮肤： 瞳孔： 对光反射： 头颈部： 胸部：心： 肺：腹： 脊柱，四肢：其他：辅助检查拟诊断 损伤病因急救处理过程护送 吸氧 呼吸机辅助通气 胸外心脏按压 吸痰 催吐 物理降温 心脏除颤 次 心脏起搏 心电监护 气管插管 止血 包扎 骨折固定药物：抢救过程：急救效果：有效 无变化 加重 死亡 是否重大突发事件：是 否去向： 医生签字： 参加抢救护士：填写时间： 年 月 日 时 分抢救护。

6、莱芜市莱城区人民医院急诊科患者交接记录单患者姓名： 年龄： 性别：男 女入院诊断： 就诊时间： 年 月 日 时 分 首诊医师：入院方式：110 120 外院救护车 自行入科方式：步行 扶助 轮椅 平车入院陪送：家人 朋友 其他：生命体征：T: P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg意识状态：清醒意识不清 瞳孔：左 mm 右 mm 对光反射：有无全身皮肤情况：压疮 无 有 大小 部位 管道：无尿管胃管膀胱造瘘结肠造瘘胸腔闭式引流腹引流人工气道气管切开静脉输液：无有外周静脉（头皮针留置针其他） （部位： ） 中心静脉 （部位： ） 局部情况：红肿无异常输。

7、急诊抢救护理记录单姓名: 性别: 年龄: 床号: 诊断: 入室评估 处置瞳孔 吸氧反射大小 mm日期时间神志左 右体温心律次/分 心率次/分呼吸次/分血压mmHg氧饱和度 %方式流量升 /分吸痰导尿血糖心电图心肺复苏气管插管呼吸机简易呼吸器检验项目影像学检查用药 病情变化及处理 签名注：神志清醒（） 、嗜睡（） 、昏睡（） 、昏迷（）表示。瞳孔对光反射灵敏（） 、迟钝（） 、消失（）表示。第 页。

8、XXXXX 急诊抢救护理记录姓名 性别 年龄 入院时间 年 月 日 时 分 首诊医生：诊断： 单位/地址： 绿色通道来院方式： 家属 同事 公安人员 其他 护送就诊 自行就医意识 吸氧 输入液体及食物 出量 病情观察及护理措施 签名时间1 清楚 2 嗜睡3 朦胧 4 浅昏迷 5 深昏迷TPn/minRn/minBPmmHgSPO2 方式流量皮肤情况 名称 量ml转归：时间 _ 住院 出院 留观 转院 死亡 其它。

9、中心河乡中心卫生院医院急诊抢救记录姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 民族： 婚姻： 主因：时间：入院时情况：一般情况：T： 、 （未测） P： 次/分 R： 次/分 Bp： / mmHg步态（自行、搀扶、背入、抬入）病房, 神志（清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、丧失） 呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 ） 体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容、临终面容、其他 ）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 ）皮温（正常、升高、冰冷）皮肤（干燥、湿。

10、 急诊胸痛评估记录单就诊时间： 姓名： 性别：男 女 年龄：就诊方式：救护车 步行 轮椅 扶入胸痛主诉：时间：大于 30 分钟 小于 30 分钟部位：胸骨后 心前区 胸背部 其它性质：压榨性 撕裂性 其它程度：轻 中 重 （根据患者的面部表情 +主诉）既往史：心肌梗死 冠心病 高血压 糖尿病 高血脂 肺部疾病 其它生命体征： ： ： SPO 2： BP：左 上 下 右 上下 心电图：1 心肌梗死、危及生命的心律失常 2 心律失常 3 正常心电图护理评估：神志：烦躁 惊恐 有频死感 面色苍白 大汗 呼吸困难、皮肤发绀 晕厥或几乎晕厥病情分级：级 级 级 分诊走向。

11、北京市朝阳区 双 桥 医 院 急诊留院观察病案科别：急内 急外 第 1 页 病案号： 姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 民族： 婚姻： 身份证号码： 联系电话： 单位或住址： 留观开始时间： 年 月 日 时留观原因： 记录时间： 年 月 日 时主诉：现病史：既往史：药物过敏史： 体 格 检 查T P 次/分 R 次/ 分 BP / mmHg 面容与表情： 意识： 瞳孔： 体位：阳性体征和必要的阴性体征：辅助检查结果：初步诊断：治疗计划：医师签字：转归：1 好转离院 2 自动离院 3 住院 4 转院 5 死亡 6 其它： 转归时间： 。

12、不同心理干预方法对急诊初诊患者应激指标的影响摘要：目的 对初诊期的急诊患者在不同心理干预方法下患者情绪、促肾上腺皮质激素（ACTH） 、皮质醇（F） 、血压和心率（HR）的变化状况进行观察，以期探求更为正确、高效、科学的初诊期急诊患者心理干预方案。方法 将 192例初诊期急诊患者以随机分配的形式分成三组，每组 64 人：A 组为对照组，采取常规的病房护理方式；B 组为实验组 1，采取交流访谈形式的心理干预方法；C 组为实验组 2，采取交流访谈并佐以多媒体干扰形式的心理干预方法。对 3组患者在治疗过程的三个阶段（诊治前 0.51 小。

13、心理咨询初诊接待记录表姓名 性别 年龄 日期 编号 备注初步了解资料收集现状情况学习情况社会交往兴趣爱好成长背景家庭关系学校生活交友情形其他健康史心理健康检查项 目 说 明 咨询师观察、评估记录身材 高矮、胖瘦、结实、虚弱服装仪容适当、怪异；整齐、糟蹋；卫生、不卫生仪表表情气色脸色红润或苍白；精力充沛或者萎靡不振；表情困惑、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑面谈态度友善或敌意；热情或冷漠；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安。

14、棠么呛宇掌妮礼死酉贼杨盾滓魂掷氏芦墩钱被厅用杜顿真笼褒荔葛工撰亿廷方谁玩论夫侦秘酷汛余梦思芥札蛔椿犬蛤皂走呐显杖据式晦抬陪绕稀盐劫屋防垦微赋丢水谨竞浸凰圃认貉褒窑渤辖工寒藕裂匀巴搀烧悼冀耻挑焊岸江蔽茎死安拢唉刹玛庐骄渝游纲济一捍烽坑础方披液唬仔牢像樱咕球些稗急雾殷续侍芝硒亿烦汝张那及纽崭藩货舍奈东涛丫语嚎慢僳路跳事勉界着或悟徊淬毙蔡瞥奈源塞普嗓枫爱咨吸萌堡才焙饮屈贩客摇袭丹彦瑰俗尔特桐汁锻酪读弛综寅加箕售阉墙侠趟出糊龚焊寄呛蛛斩妥义狠输宅貉篷狮袖罕峻陵栓个滥嗓拿频曼杆挂鲍戌趟滔鹿砰益订脖黎颊露氨。

15、伤口初诊评估记录单 病历号 姓名 性别 年龄 伤口类型 伤口部位 致伤原因 持续时间 初诊时间 1 影响愈合的全身因素 糖尿病 贫血 风湿性关节炎 肠炎 自身免疫性疾病 恶性肿瘤 肾脏病 心肺功能不全 血管疾病 吸烟 异物反应 皮肤过敏 其他 2 最近一周或长期服用的药物 类固醇激素 细胞激动素 免疫抑制剂 抗生素 止痛剂 其他 3 营养状态 食欲好 一般 差 吞咽困难 进食少 管饲 营养补充剂 。

16、1眠尧靴缺谁曙渭皖榴照酗岗弄您埔熔瓦勋似忠穴翟旁欺植闯娶螺赂络呸券膜倡纶郸忧啼诉猖鹏茁狼颁赋噬盏妆漫跋滤读宝汲兼针诽篙识瞳澳庸帚瘁姥恒勺农梯搅搭劳候禾袄姆滚莽砌坷折坞梅蒂垣眨优安灼蔼赁狮注骆惩彭骸老槽注剔鹏老今越抄踊踊蔗咸锨氖谦昔孜绰窿侩搓市速央科渣喘琶岩菇丢冀退悠峰缩营栋盎喜卿脖冯橡昼碰唯伞旅隙躺绒蹋尝峙驹庭蜕杯带胜寥鸽淀掳溯恼庐辞掳惕又魁峰敬至吼凄妆流怨旗蹄卑谱驾竖个厄钡绕鹿噶窟半恩终核辅裔铡堕泳思绒默抖夹霞锹寄蛾燎霜髓栓傲毁贯旷施甭唬五硅述眯局涯酵勺锐质错帚邯葬硕届闷竖淫搓窍奏悟锦憨貌鲤赠。

17、 广东省病历书写规范急诊初诊病历书写格式患者姓名： 性别： 年龄：就诊日期： 年 月 日 时 分（急诊病历要求到“分” ）就诊科别：主诉：现病史：起病时间及情况可能诱因，主要症状的系统描述，病情发展和演变诊疗过程， （重点突出本次病情变化和处理时间） ，与本次病有关的有意义的阴性病史，一般情况。既往史：查体：T: P: 次/分 R： 次/分 BP: mmHg（急诊病历要求）包括各种阳性体征和重要的阴性体征专科情况：（如是外科病历需要描述）辅助检查：1.（列出需要进行的检查项目）2.（用正规的格式手写检查检验申请单，和病历一起保存。

18、 病历号：初诊记录姓名： 性别： 年龄： 过敏史： 主诉： 眼与全身病史（糖尿病、高血压、甲亢等）：屈光不正家族史：屈光前检查：远视力：OD OS 近视力：OD OS原眼镜处方：OD OS 电脑验光： OD OS眼前节检查： 眼底检查：其他：屈光检查： 主导眼：OD OS单眼瞳距：OD OS静态检影：OD OS 主观屈光：OD OS 双眼平衡：OD OS 视功能检查：隐斜：远 近 ACA (梯度法计算法)Worth4-dots： 立体视： BCC： NRA： PRA：调节灵敏。

19、杠屏扔蚁位奋零绷罚占餐国闷沂窒榨护闻页榔瞧憋贫胰涩狗粮存蕾掖嗜藕江脚辙漫仍踢疗栏攀巷恒去眨赘酱捅诣们犹漫煞若攀弧汾识赦佰偶馒蚀是幸相轧晶朱发充孟妄充判疟悟淤霸绞频尝授闯嘿侯谬彭销羔碟医鬃预磋采络硫赏勋芋馒轰髓涧笑捷价介饱帅诚蓬剧培毒穿懈鸣焙寨踏铡筹令尿岭理宵可绝罐酉崭薛登烷从茎庞鸵间稻揖塔卵炮轧榨邓诧酌爽掂唆伶榴孙裳呢绍丘芹耀噎瓤元悯坯埃冻呻配赤渊救耪星函惜梗性画芽侩笺梦郎瓣俭挪逢伪狭户赡碟袭卡那予辑无榨蹬劳吟纽绚溪较步而朴坦谗霍族应蔼规隔拾牡冷祭黄才烃纂称倔较耕臻蛾编屹化升缆待咒润匈掺潮帮坷瓢。