门急诊病历

1、门、急诊病历书写规范一、门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历。二、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。三、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。四、医师签字要签全名。五、初诊病历书写要求：1、认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；2、有就诊日期；3、有患者主诉、病史、查体；4、有检查、初步诊断、处置；5、有医师签名。六、复诊病历书写要求：1、有就诊日期；2、有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出） 、治疗效果、重要检查结果；3、有病情变化后。

2、1盐亭县金孔镇中心卫生院急诊病历质量考核标准项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准缺患者姓名；性别；出生年月1 分/项缺药物过敏史 2 分一般项目10 分 病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及时间（24 小时制，精确到分钟） ；科别。 缺就诊医院；时间（未精确到分钟） ；科别1 分/项缺主诉 5 分主诉描述欠准确 1 分不能导出第一诊断 1 分主诉 5 分 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。用诊断代替主诉 1 分无现病史 10 分与主诉。

3、 广东省病历书写规范急诊初诊病历书写格式患者姓名： 性别： 年龄：就诊日期： 年 月 日 时 分（急诊病历要求到“分” ）就诊科别：主诉：现病史：起病时间及情况可能诱因，主要症状的系统描述，病情发展和演变诊疗过程， （重点突出本次病情变化和处理时间） ，与本次病有关的有意义的阴性病史，一般情况。既往史：查体：T: P: 次/分 R： 次/分 BP: mmHg（急诊病历要求）包括各种阳性体征和重要的阴性体征专科情况：（如是外科病历需要描述）辅助检查：1.（列出需要进行的检查项目）2.（用正规的格式手写检查检验申请单，和病历一起保存。

4、 急诊病历质量评定标准 项目 要 求 标准分 扣 分 标 准主诉完整：症状+（部位）+时间 简洁、明了，不超过 20 字 （可不单独列项，但病史中须含主诉内容） 1无主诉扣 1 分，不完整扣0.5 分不合要求扣 0.5 分病史 主要病症的演变 相应的鉴别资料 2 无病史扣 2 分，不完整扣2 分体检 主要阳性体征 必要的阴性体征 2 无体检扣 2 分，不完整扣1 分诊断 写出初步诊断 1 无诊断扣 1 分处理 合理、及时、正确 2 无处理扣 2 分，不合理、不及时、不正确各扣 1 分签名 签全名 1 未签名扣 1 分，无法辨 认扣 0.5 分其 他 要 求注明就 诊日期，急 诊记。

5、1急诊病历质量考核标准项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准缺患者姓名；性别；出生年月1 分/项缺药物过敏史 2 分一般项目10 分 病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及时间（24 小时制，精确到分钟） ；科别。 缺就诊医院；时间（未精确到分钟） ；科别1 分/项缺主诉 5 分主诉描述欠准确 1 分不能导出第一诊断 1 分主诉 5 分 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。用诊断代替主诉 1 分无现病史 10 分与主诉不相关、不相符2 分未能。

6、射洪县妇幼保健院急诊病历书写要求l、急诊患者由首诊医师负责书写统一的急诊病历单。2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。3、请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。4、病历记录包括:(1)、急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。(2)、向家属交待病情及家属的意见。(3)、如患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的。

7、急 诊 科 首 诊 病 历就诊时间 年 月 日 时 分姓名 男 女 年龄 职业 单位 住址： 身份证号： 联系电话 邮编 一般情况： 良好 尚可 较差神 志： 清楚 朦胧 嗜睡 躁动浅昏迷 中昏迷 深昏迷T P / 次/分R 次/分 BP mmHg体态：自动/ 被动/ 强迫/ 辅助/ 推车社会基本医疗 保险 公费 医疗 农保 失业 商业医疗保险 自费 大病统筹病史资料 本人 配偶 父母 同事 其他主 诉： 现病史： 体 征： 。

8、邛崃同济医院急诊病历书写制度一、急诊病历书写要求1、急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改；急诊病历内容包括急诊病历首页（急诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等） 。2、急诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白，年龄不能写“成” 。急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。1、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、。

9、*医院门、急诊病历（模板）姓名： 性别： 出生日期： 就诊日期：（具体到分钟） 科别： 类别：（初诊、复诊）主 诉：（初诊- 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。 ）（复诊- 是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。 ）现病史：（初诊-须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程-包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号。

10、上海市交通大学附属同仁医院内分泌科门急诊病历书写要求与考核管理的通知为加强门急诊病历书写质量考核管理，确保医疗质量安全，提高门诊质量，根据门急诊工作的特点，现将门急诊病历书写质量与考核管理有关要求发给各科室，请遵照执行。一、各级医师要按照上海市门（急）诊病历质量评定标准规定的基本要求，为每一位来院就诊患者建立就诊记录和急诊留观病历。二、初诊病历记录书写内容应当包括： 就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名并盖章等。三、复诊病历记录书。

11、门急诊病历 与 处方 书写规范,青田县人民医院 内科 詹伟彬,病历书写基本规范,基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历书写基本要求,第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

12、门诊病历与处方书写规范,襄阳医院 李志海,一、门（急）诊病历基本规范,（一）门（急）诊病历书写基本要求,1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。8、门（急）诊病历的管理：在医疗。

13、门诊病历书写规范 济宁市第一人民医院 门（急）诊病历书写基本要求 1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括 主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见 等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。 2. 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 3. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范 。 4. 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 门（急）诊病历书。

14、1门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3. 门（急）诊病历应标注页码。门（。

15、1德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据三级中医院评审标准及实施细则及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六。

16、 1郴州市第四人民医院门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格 式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉” 、 “现病史”、 “既往史” 等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议 ”栏，建议：除写明 “随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查 ”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清。

17、门（急）诊病历质量考评标准病历书写项目标准分值 基本要求 缺欠内容 扣分内容 得分缺就诊日期扣 2 分缺患者姓名扣 3 分缺药物过敏史扣 2 分一般项目 5病历首页必须有患者姓名、性别、年龄、药物过敏史。每次就诊要求有就诊日期，急诊患者就诊时间具体到分钟。缺性别、年龄各扣 1 分缺主诉扣 5 分主诉描述欠准确扣 1 分不能导出第一诊断扣 1分主诉 5患者就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要，能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。同专业且诊断已明确。用诊断代替主诉扣 1 分缺现病史扣 20 分现病史描述与主诉不相关。

18、XXXXXXX 中医医院门（急）诊病历姓名 性别 年龄 民族 职业籍贯 婚况 工作单位住址过敏史既往史就诊时间 病 史 及 诊 治 记 录主 诉：现病史：疾病分类号： 病案号： 门诊号： 乐山市五通桥区中医医院门（急）诊病历(续页)疾病分类号： 病案号： 门诊号： 。

19、11门诊病历1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄） 、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。2、门诊初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及。