急诊病历质量评定标准 项目 要 求 标准分 扣 分 标 准主诉完整：症状+（部位）+时间 简洁、明了，不超过 20 字 （可不单独列项，但病史中须含主诉内容） 1无主诉扣 1 分，不完整扣0.5 分不合要求扣 0.5 分病史 主要病症的演变 相应的鉴别资料 2 无病史扣 2 分，不完整扣2 分体检 主要阳性体征 必要的阴性体征 2 无体检扣 2 分，不完整扣1 分诊断 写出初步诊断 1 无诊断扣 1 分处理 合理、及时、正确 2 无处理扣 2 分，不合理、不及时、不正确各扣 1 分签名 签全名 1 未签名扣 1 分，无法辨 认扣 0.5 分其 他 要 求注明就 诊日期，急 诊记至时、分 会诊 双方均有高年 资医师签名 有各种检查、检验报告单 转诊 病人有病情摘要及 转院理由 门诊 手术要有 记录 书写整 洁、 语句通顺 封面有 项必填 1应有而缺的，每项扣 0.1分
