住院病历书写要求及内容

1、病历的组成及书写注意事项病历的组成：病历包括门（急）诊病历和住院病历。1、门（急）诊病历：是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （一） 、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化碱、特殊检查声、影像学报告单等。 （二） 、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序） ；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大。

2、产科住院病历及有关表格书写要求一、 产科病史记录（一）适用于下列情况1、 正常临产2、 胎膜早破3、 妊娠水肿二、 住院病历、首次病程记录用于下列情况1、 临产伴有特殊高危妊娠疾病2、 分娩期并发症3、 病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一） ，再书写产科住院病历，格式同住院病历。三、 病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。早孕反应与胎动开始日期。妊娠早期有无病毒感染可能或病史。有无长期服用镇静药、激素、避孕药。有无接触大量放射线或其他有害物质。有无烟酒嗜好。

3、 病历书写原则及基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一、病历书写原则病历书写基本规范 （卫医政发201011 号）第三条、 电子病历应用管理规范 （试行） （国卫办医发20178 号）第十二条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、 及时,完整、规范” ，这就是病历书写的基本原则。（一）客观患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病 历，不掺杂主观的臆测。（二）真实医务人员通过问诊、。

4、护理病历书写基本规范及要求主 要 内 容护理病历的定义？护理病历的重要作用书写护理病历总原则护理病历书写的基本要求护理病历书写的基本规范护理病历书写中的常见问题一、护理病历的内涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。（二）医疗事故处理条例第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料。

5、第三节 住院病历书写格式及要求住院病历(又称大病历) 是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后 24 小时之内完成。住院病历必须经带教医师（具有执业医师资格）签名。一、书写内容包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查（专科检查） 、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。二、书写要求1一般项目：共 13 项，分 7 行书写；入院时间、病历采集时间（要写具体） ，包括年、月、日、时。不允许。

6、. .病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。门诊病历书写要求及内容一、 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单检验报告 、医学影像检。

7、住院病历书写规范及范例 2010 11 17红 枫 叶阅57768转567 转藏到我的图书馆 微信分享 一 病历的组成 一 病历包括门 急 诊病历和住院病历 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录 一般分门 急 诊病历 含急诊观察病历 及住院病历 1 门 急 诊病历 是病人在门 急 诊就诊时 由接诊医师书写的病历记录 2 住院病历 是病人办理住院手续后 由病房医师以及其它相关医务人员书写。

8、门诊病历书写规范 济宁市第一人民医院 门（急）诊病历书写基本要求 1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括 主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见 等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。 2. 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 3. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范 。 4. 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 门（急）诊病历书。

9、 门诊电子病历开发需求与分析一、门诊电子病历格式及内容要求1、门诊病历书写的基木格式和项目(1)、就诊日期、科室。(2)、主诉：(3)、现病史；(4)、婚育史；(5)、既往史；(6)、体格检查：(7)、初步诊断或印象诊断。 （与处方诊断一至）(8)、处理意见；(9)、辅助检查结果：(10)、医师签名。2、初诊病历记录要求(1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间) 、科别、患者性别、年龄。(2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状。

10、四、营养病历书写要求及内容1新入院、会诊病人经营养风险筛查，确定具备重度以上风险者，必须完整书写营养病历。内容包括人院记录、医嘱单、化验单(检验报告) 、特殊检查 (治疗)同意书、病程记录、疑难病例讨论、上级医师查房记录等。病人出院或营养治疗中断，各项记录应在 48 小时内完成。2人院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。要求营养风险筛查或会诊后 48 小时内完成。3入院记录的要求及内容(1)一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职。

11、病历书写的内容及要求,本文所述及的内容主要参照：卫生部医政司编写的医疗事故处理条例中 “病历书写基本规范”，人民卫生出版社出版的第五版诊断学中“第三篇病历书写”，及我院“病历记录时间一位点监控检查标准。”,病历是临床医疗工作过程的全面记录，包括门（急）诊病历及住院病历，反映了病人从发病、病情演变、转归、诊治经过的全部过程。是临床医务人员通过问诊、体格检查、实验室及其他检查、护理所获得的资料经过归纳、分析、整理而形成的文字、符号、图表、影像等医疗活动的记录。病历是医院医疗质量及学术水平的反映；病历既。

12、住院大病历书写的内容与要求(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发。

13、 住院病历书写规范与格式及要求第一节 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知(国中医药发20016 号)执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-” 。如：联系人没有电话，在电话处填写“-” 。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按。

14、一）入院病史的收集询问 病史 时 要 对 患者 热 情、关心、 认 真 负责 ，取得患者的信任和 协 作， 询问时 既要全面又要抓住重点；应实 事求是，避免主 观 臆 测 和先入 为 主。当病人叙述不清或 为 了 获 得必要的病 历资 料 时 ，可 进 行启 发 ，但切忌主 观 片面和暗示。1.一般 项 目姓名，性 别 ，年 龄 ，婚姻，民族， 职业 ，出生地， 现住址，工作 单 位，身份 证 号， 邮 政 编码 ，电话 ，入院 时间 ，记录时间 ，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）年 龄 要写明 “岁 ”，婴 幼儿 应 写 “月 ”或 “天 ”，不得写 。

15、住院病历书写要求及内容【规范要求】住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告) 、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录 )、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。(2)主诉是指促使患者就诊的主要症状( 或体征)及持续时间。(3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包。

16、1口腔病历书写规范：住院病历书写要求及内容第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录） 、病程记录（含抢救记录） 、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。来源：第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次。