建档立卡贫困家庭学生统计表

1、甘肃省省内高职（专科）院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表学生基本情况：姓名 性别 出生年月 民族身份证号码政治面貌入学前户口 城镇 农村家庭人口数年级（一、二、三） 学籍号孤残 是 否 单亲 是 否 烈士子女 是 否详细通讯地址学生电话家庭通讯信息 邮政编码 联系方式 家长电话银行卡信息：持卡人 开卡行 银行卡号家庭成员情况：姓 名 身份证号码年龄与学生关系工作（学习）单位 职业年收入（元）健康状况学生所在高职（专科）院校认定经办人签字：（加盖公章）年 月 日学生家庭所在地扶贫部门认定经办人签字：（加盖公章）年 月 日注。

2、甘肃省高职（专科）院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表学生基本情况：姓名 性别 出生年月 民族身份证号码政治面貌入学前户口 城镇 农村家庭人口数 毕业学校 学籍号孤残 是 否 单亲 是 否 烈士子女 是 否详细通讯地址学生电话家庭通讯信息 邮政编码 联系方式 家长电话银行卡信息：持卡人 开卡行 银行卡号家庭成员情况：姓 名 身份证号码年龄与学生关系工作（学习）单位 职业年收入（元）健康状况学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：（加盖公章）年 月 日学生家庭所在地县级扶贫办审核经办人签字：（加盖公章）年 月 日。

3、甘肃省高职（专科）院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表录取院校（盖章）： 学生基本情况：姓名 性别 出生年月 民族身份证号码 政治面貌 入学前户口 城镇 农村家庭人口数 毕业学校 学籍号孤残 是 否 单亲 是 否 烈士子女 是 否详细通讯地址学生电话家庭通讯信息邮政编码 联系方式家长电话家庭成员情况：姓 名身 份 证 号 码年龄 与学生关系 工作（学习） 单位 职业 年收入（ 元） 健康状况学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：（加盖公章）年 月 日学生家庭所在地县级扶贫办审核经办人签字：（加盖公章）年 月 日。

4、附件 1重庆籍建档立卡贫困家庭大学生学费资助申请表学生姓名 性别 民族户籍所在地 身份证号 联系电话户主姓名 身份证号 联系电话现居住地（详细地址）就读高校 市内室外 入学时间 年 月专业 学制 年本学年已享受财政学费金额（元）层次 本科专科 学校类别 公办民办 学费标准（元/年）建档立卡编号建档立卡时间申请人声明本人所提交证件是真实、有效的，上述信息准确无误。如有任何弄虚作假行为，本人对此承担全部责任及后果。申请人签字：年 月 日区县扶贫部门资格认定意见区县扶贫部门（签章） 年 月 日区县教育部门审核意见区县学生资助。

5、姓 名 性别 男 民族 汉 身份证号 学籍号 户籍所在地 家庭住址 监护人 与生关系 联系方式 是否残疾 是否孤儿 是否留守儿童 接受义务教育形式 就读学校 就读班级 目前状态 班主任 联系方式 帮扶教师 联系方式 帮扶措施 备注 建档立卡贫困家庭学生 一生一案 登记表 注 1 接受义务教育形式 在校就读 送教上门 2 目前状态 在校 休学 免学 缓学 失学 辍学 3 帮扶措施 享受的资助项目 师。

6、甘肃省高职（专科）院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表录取院校（盖章）： 学生基本情况：姓名 性别 出生年月 民族身份证号码 政治面貌 入学前户口 城镇 农村家庭人口数 毕业学校 学籍号孤残 是 否 单亲 是 否 烈士子女 是 否详细通讯地址学生电话家庭通讯信息邮政编码 联系方式家长电话家庭成员情况：姓 名 身份证号码 年龄 与学生关系 工作（学习） 单位 职业 年收入（ 元） 健康状 况学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：（加盖公章）年 月 日学生家庭所在地县级扶贫办审核经办人签字：（加盖公章）年 月 日。

7、附件 1河北省建档立卡贫困家庭学生资助申请表注：1、此表必须由学生本人填写。2、扶贫手册内容复印一份附后姓名 性别 民族就读学校 籍贯 年级身份证号 联系电话家庭详细地址市 县（区） 乡（镇） 村组 号1 寸照片姓名 年龄 与本人关系 单位 联系电话家庭成员（父母）申请理由根据河北省建档立卡贫困家庭学生资助政策，本人家庭为河北省建档立卡贫困户，特申请予以资助。本人签字： 年月日县（区）扶贫办审核意见经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。户主姓名： 身份证号：年 月 日 （。

8、确山县建档立卡等贫困家庭学生基本情况审核表学校名称： 学校类别：姓名 性别出生年月 所在年级/班级身份证号码困难类型照片本人情况户籍地址与本人关系 姓名 联系方式父亲母亲家庭成员情况学生所在村委意见：负责人签字： （公章） 年 月 日学校审核意见：负责人签字： （公章） 年 月 日乡镇审核意见：负责人签字： （公章） 年 月 日填表说明：1、学校类别仅限填幼儿园、小学、初中、普通高中、中职；2、幼儿园、小学、初中、中职只统计建档立卡贫困家庭学生，困难类型填写建档立卡；3、普通高中统计建档立卡、残疾、农村低保、农村特。

9、 平山县建档立卡贫困家庭学生确认表（ 年 ）姓名 性别 民族就读学校 班级 是否住宿身份证号 联系电话家庭地址 县乡（镇、街道）村（小区）姓名 年龄 与本人关系 工作单位 联系电话监护人（父母）申请理由根据河北省建档立卡贫困家庭学生资助政策，本人家庭为建档立卡贫困户，特申请予以资助。本人签字： 年 月 日乡（镇）扶贫工作站意见 学校意见经办人 ： 盖章年 月 日经办人 盖章年 月 日县扶贫办审核意 见经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县建档立卡贫困户子女。户主姓名： 身份证号： 县扶贫办盖章年 月 。

10、附件1建档立卡贫困家庭学生资助申请表（ 年）姓 名 性别 民族1寸相片就读学校 籍贯 年级身份证号 联系电话家庭详细地 址 市 县（区） 乡（镇） 村 组 号家庭成员（父母）姓 名 年龄 与本人关系 单 位 联系电话申请理由根据建档立卡贫困家庭学生资助政策，本人家庭 市建档立卡贫困户，特申请予以资助。本人或监护人签字： 年 月 日县（区）扶贫办审核意见经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系 县（区）建档立卡贫困户子女。户主姓名： 身份证号：（扶贫办盖章）年 月 日学校审核意见 （学校盖章）年 月 日注：1.此表。

11、建档立卡贫困家庭学生资助政策落实情况排查整改统计表填报单位： 单位：人、万元其中学段建档立卡学生总人数排查学生数排查中存在问题学生数资助政策向家长宣传不到位人数资助政策落实不到位人数受助情况与家长沟通不到位人数其它已整改学生数待整改学生数补发资助资金人数补发资助资金金额 备注序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12学前教育义教教育普通高中教育中等职业教育高等教育备注：1.排查中存在问题学生数=资助政策向家长宣传不到位人数+受助情况与家长沟通不到位人数+其它，即 3 列=4 列+6 列+7 列；2.排查中存在问题学生数=已整改。

12、平昌县土垭小学建档立卡困难家庭在校学生明细表填报单位： 日期： 年 月 日序号 学生姓名 性别 身份证号码 学籍号 就读学校1 杨兴欣 女 511923200904302720 土垭乡大岭村小2 杨骑远 男 511923201010082819 土垭乡大岭村小3 徐华东 男 511923200002202451 土垭小学4 徐南京 男 511923200210262078 土垭小学5 杨忠玲 女 511923200510692728 土垭小学6 李俊城 男 511923201105032763 土垭乡大岭村小7 张杰 男 511923200709042736 土垭乡大岭村小8 张述华 男 511923200104142072 土垭小学9 王朝朋 男 511923200410272713 土垭小学10 王娟 女 5。