附件 1重庆籍建档立卡贫困家庭大学生学费资助申请表学生姓名 性别 民族户籍所在地 身份证号 联系电话户主姓名 身份证号 联系电话现居住地（详细地址）就读高校 市内室外 入学时间 年 月专业 学制 年本学年已享受财政学费金额（元）层次 本科专科 学校类别 公办民办 学费标准（元/年）建档立卡编号建档立卡时间申请人声明本人所提交证件是真实、有效的，上述信息准确无误。如有任何弄虚作假行为，本人对此承担全部责任及后果。申请人签字：年 月 日区县扶贫部门资格认定意见区县扶贫部门（签章） 年 月 日区县教育部门审核意见区县学生资助管理中心（签章） 年 月 日注：1.本表中“”符号，在选择相应的项前用“”标识。2.表中的“户籍所在地”系指申请资助学生户口所在区县。3.本表由乡镇收齐，再交县学生资助中心存档备查。
