贵州省申请认定教师资格人员体检表

1、 山西省教师资格认定体检表 姓 名 性 出 年 月 日 半身一寸 别 生 文化程度 民 职 婚否 脱帽照片 族 业 单位盖骑 籍贯 缝公章 毕业学校或工作单位 盖章 心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 既往病史 胃病、皮肤病、性传播性疾病、其他（ ） 有效以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核 眼 五 官 。

2、附 件 1： 湖 北 省 教 师 资 格 申 请 人 员 体 检 表 （ 幼 儿 园 ）姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 工 作单 位 联系电话既 往 病 史本 人 如 实 填 写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他受检者确认签字： 一寸照片右 右 右裸 眼视 力 左矫 正视 力 左矫 正度 数 左 签名辩 色 力 签名听 力 左 耳 米 右 耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉医师意见:签名口腔唇腭 牙齿五官科是否口吃 发音是否嘶哑医师意见:签名身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外科其 它医师意见:签名营养状况血 压心脏及血管。

3、广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表 编号: 姓名 性 别 年 龄 婚 否 民 族 一寸止面 免冠相片 文化程度 职业 MB师 资格种类 单位 或住址 电话 既往病史 五 官 科 眼 视 力 右 矫正 视力 右 辨色力 医师： 左 左 其 他 耳 听 力 右公尺 耳 疾 医师： 左公尺 鼻 嗅觉 鼻 疾 咽 喉 语后 口 唇 腭 凶 医师： 腔 口 吃 外 科 身 长 公分 胸廓 医师： 体 。

4、最新 料推荐 附件 1：湖北 省教师 资格 申请 人员体检 表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 籍贯 工 作 联系 单 位 电话 1. 肝炎 2. 结核 3. 皮肤病 4. 性传播性疾病 一寸照片 既 往 病 史 5. 精神病 6. 其他 本 人 如 实 填 写 受检者确认签字： 裸 眼 右 矫 正 右 矫 正 右 签名 五 。

5、1云南省申请教师资格认定人员体检表姓 名 年龄 性别 婚 否 民族籍 贯 常住地址 联系电话既 往 病 史 (本人 如 实 填 写 )相片右 右 右裸 眼视 力 左矫 正视 力 左矫 正度 数 左辨 色 力 眼 病听 力 左耳 米 左耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉口腔唇腭 齿五官科其 它医师意见签名身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外科 其 它医师意见签名2营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科 其 它医师意见签名妇科检查 签名胸部透视 签名化验检查 签名体检结论负责医生签字：体检医院意 见体检医院公章年 月。

6、附件 1：湖北省申请认定教师资格人员体检表姓 名 性别 出生日期年 月 日文化程度 民族 职业婚否 籍贯 省 市 县既往病史二寸免冠近照现住址 （骑缝章）（以上由本人如实填写）右 右裸眼视力 左矫正 视力 左彩色图案 及编码眼其它眼病 色觉 检查 单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄右 米耳 听 力左 米耳疾 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃五官科其它 医师意见签字：身高 cm 体重 kg 皮肤 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 平跖足 关节 外科其它 医师意见签字：血压 mmHg 脉搏 次/分发育及营养状况 神经及 精神 肺及 呼吸道 心 脏 。

7、云南省申请认定教师资格人员体检表编号：姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 现住所 联系电话既往病史(本人如实填写)相片右 右 右裸 眼视 力 左矫 正视 力 左矫 正度 数 左医师意见辩色力 眼病听 力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿五官科其他 签名身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外科其他医师意见签名营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其 他医师意见签名妇科检查签名胸部透视签名化验检查 签名体检结论负责医生签字： 体检医院意 见体检医院公章年 月 日。

8、湖北省申请认定教师资格人员体检表姓 名 性别 出生日期年 月 日文化程度 民族 职业婚否 籍贯 省 市县既往病史（肝炎、结核、皮肤病、性传播性病症、精神病、其他）受检者签字二寸免冠近照现住址 （骑缝章）（以上由本人如实填写）右 右裸眼视力 左矫正 视力 左彩色图案 及编码眼其它眼病色觉 检查 单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄右 米耳 听 力左 米耳疾 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病颜面部 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃五官科其它 医师意见签字：身高 cm 体重 kg 皮肤 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 平跖足 关节 外科其它 医师意见签字：血压 mmHg 脉搏 次。

9、最新 料推荐 湖北省申请认定教师资格人员体检表 姓 名 性别 出生 月 日 年 二 日期 文化程度 民族 职业 寸 免 婚否 籍贯 省 市 冠 县 近 既往病史（肝炎、结核、皮肤病、 受检者 照 性传播性病症、精神病、其他） 签字 现住址 （骑缝章） （以上由本人如实填写） 裸眼 右 视力 左 眼 其它 。

10、贵 州 省 申 请 认 定 教 师 资 格 人 员 体 检 表编号： 姓 名 性别 年龄 民族文化程度 毕业学校 专业家庭住址 电话既往病史二寸正面免冠相片右 右视力左矫正视力左矫正度数右左眼辨 色 力医师意见：右 米耳 听力左 米耳疾鼻 嗅觉 鼻疾咽喉 语音医师意见：口腔唇腭五 官 科口腔口吃齿医师意见：身高 公分 胸 廓体重 公斤 脊 柱淋巴 甲状腺四肢 关 节外 科面部医师意见：营养状况血 压 /Kpa心脏及血管肝腹部器官脾神经及精神内 科其它医师意见：胸部 X线透视医师意见：肝功能（ALT、AST）化 验检 查二对半体检医院结论负责医师：年 月 日。

11、湖北省申请认定教师资格人员体检表 姓 名 性别 出生 日期 年 月日 寸 免 冠 近 昭 八、 文化程度 民族 职业 婚否 省市 县 既往病史 现住址 （骑缝章） （以上由本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 医师意见 签字： 左 左 其它 眼病 色觉 检查 彩色图案 及编码 单颜色识别：红、绿、紫、 兰、黄 耳 听 力 右米 左米 耳疾 鼻 嗅觉 鼻及鼻 窦疾病 颜。

12、贵州省申请认定教师资格体检表编号： 姓 名 性别 年龄 婚否 民族班级 学号文化程度 职业 申请教师资格类别单位或住址 电话既往病史二寸正面免冠 相 片右 右 右裸眼视力 左矫正视力 左矫正度数 左眼辨 色 力医师意见：右 米耳 听力左 米耳疾鼻 嗅觉 鼻疾咽喉 语音医师意见：口腔唇腭五官科口腔 口吃齿医师意见：身高 公分 胸 廓体重 公分 脊 柱淋巴 甲状腺四肢 关 节外科面部医师意见：（续上表）营养状况血 压 Kpa心脏及血管肝腹部器官脾神经及精神内科其 它医师意见：胸部 X线透视医师意见：化 验检 查 肝功能（ALT、AST）体检医院结论负。

13、 贵州省申请认定教师资格人员体检表 编号： 姓 名 性 别 年 龄 民 族 二寸正 面免冠 相 片 文化程度 毕业学校 专业 家庭住址 电话 既往病史 五 官 科 眼 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 矫正度数 右 医师意见： 左 左 左 辨 色 力 耳 听 力 右 米 耳 疾 医师意见： 左 米 鼻 嗅觉 鼻疾 咽喉 语音 口腔 口腔 唇腭 齿 医师意见： 口吃 外 科。

14、贵州省申请认定教师资格人员体检表 编号: 姓名 性 别 今 民 族 二寸正 面免冠 相片 文化程度 毕业学校 专业 家庭住址 电话 既往病史 五 官 科 眼 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 矫 正 度 数 右 医师忠见： 左 左 左 辨色力 耳 听 力 右米 耳 疾 医帅忠见： 左米 鼻 嗅觉 鼻疾 咽喉 语音 口腔 口腔 唇腭 jlH 四 医帅忠见： 口吃 外 科 身高 公分 胸廓 。