辽宁申请教师资格人员体检表

1、延边州高级中学、中等职业学校、初级中学、小学教师资格申请人员体检表姓 名 年 龄 性 别民 族 籍 贯 婚 否现 住 所 联 系电 话照片既 往 病 史（本人如实填写）1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他（请注明） 受检者确认签字： 左 左 左裸 眼视 力 右矫 正视 力 右矫 正度 数 右辨色力 眼病听 力 左耳 米 右耳 米 其他鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉口 腔 唇 腭 齿五 官 科其 他医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科血 压 毫米汞柱 心 率 次/分钟神经及精神发 育 及 营 养 状 况肺及呼吸道心脏及心血管肝腹部器官脾内 科其 。

2、湖北省申请认定教师资格人员体检表姓 名 性别 出生日期年 月 日文化程度 民族 职业婚否 籍贯 省 市县既往病史（肝炎、结核、皮肤病、性传播性病症、精神病、其他）受检者签字二寸免冠近照现住址 （骑缝章）（以上由本人如实填写）右 右裸眼视力 左矫正 视力 左彩色图案 及编码眼其它眼病色觉 检查 单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄右 米耳 听 力左 米耳疾 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病颜面部 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃五官科其它 医师意见签字：身高 cm 体重 kg 皮肤 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 平跖足 关节 外科其它 医师意见签字：血压 mmHg 脉搏 次。

3、湖南省岳阳市申请教师资格人员体检表姓名 年 龄 性别 婚否 民族籍 贯 现 住 所 联 系 电 话既 往 病 史本人签字：相片以上栏目由申请人填写右 右 右裸眼视力左矫正视力 左矫正度数 左辨色力 眼病医师意见签名听力 左耳 米 右耳 米耳 疾医师意见签名鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿医师意见签名五官科其他 医师签名身高 公分 体重 公斤淋巴 脊柱四肢 关节皮肤 颈部外科其他医师意见签名血 压心脏及血管管呼吸系统肝 脾 其 他腹部器官（B 超）神经及精神内科其 他医师意见签名妇科检查 医师签名胸部透视 医师签名肝功 血糖 其 他化验。

4、海南省申请教师资格人员体检表（2014年修订）姓名 年龄 性别 民族籍贯 工作单位 联系电话既 往 病 史本人如实填写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他受检者确认签字： 一寸照片右： 右：矫正度数裸眼视力 左：矫正视力 左：矫正度数 检查者：色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼科眼病检查者：血压 检查者：发育情况 心脏及血管呼吸系统 神经系统腹部器官 肝： 脾： 肾：内科其他检查者：身高 厘米 体重 千克 检查者。

5、湖 北 省 教 师 资 格 申 请 人 员 体 检 表姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 工 作单 位 联系电话既 往 病 史本 人 如 实 填 写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他受检者确认签字： 一寸照片右 右 右裸 眼视 力 左矫 正视 力 左矫 正度 数 左 签名辩 色 力 签名听 力 左 耳 米 右 耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉医师意见:签名口腔唇腭 牙齿五官科是否口吃 发音是否嘶哑医师意见:签名身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外科其 它医师意见:签名营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精。

6、 湖 北 省 教 师 资 格 申 请 人 员 体 检 表姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 工 作单 位 联系电话既 往 病 史本 人 如 实 填 写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他受检者确认签字： 一寸照片右 右 右裸 眼视 力 左矫 正视 力 左矫 正度 数 左 签名辩 色 力 签名听 力 左 耳 米 右 耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉医师意见:签名口腔唇腭 牙齿五官科是否口吃 发音是否嘶哑医师意见:签名身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外科其 它医师意见:签名营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精。

7、附件 2： 湖 北 省 教 师 资 格 申 请 人 员 体 检 表姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 工 作单 位 联系电话既 往 病 史本 人 如 实 填 写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他受检者确认签字： 一寸照片右 右 右裸 眼视 力 左矫 正视 力 左矫 正度 数 左 签名辩 色 力 签名听 力 左 耳 米 右 耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉医师意见:签名口腔唇腭 牙齿五官科是否口吃 发音是否嘶哑医师意见:签名身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外科其 它医师意见:签名营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官。

8、申请认定教师资格人员体检表姓 名 性别 出生 年 月 日工作单位或毕业学校精神病、传染病史半身脱帽相片医院盖骑缝章左 左眼视力右矫正视力 右 辩色力左 公尺耳 听力右 公尺鼻及鼻窦疾病五官科口 腔 缺齿 口 吃医生意见（签字）身 长 公分 脊柱 四肢体 重 公斤 皮肤外科其 它医生意见（签字）血 压 千帕 毫米汞柱肺及呼吸道心脏及血管内科肝 脾医生意见（签字）胸部爱克斯线透视 医生签字肝 功检查医院意 见 盖章 年 月 日。

9、辽宁省申请幼儿园教师资格人员体检表姓名 年 龄 性别 婚否 民族籍 贯 现 住 所 联 系 电 话既 往 病 史本人签字：相片以上栏目由申请人填写右 右 右裸眼视力左矫正视力 左矫正度数 左辨色力 眼病医师意见签名听力 左耳 米 右耳 米耳 疾医师意见签名鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿医师意见签名五官科其他 医师签名身高 公分 体重 公斤淋巴 脊柱四肢 关节皮肤 颈部外科其他医师意见签名血 压心脏及血管管呼吸系统肝 脾 其 他腹部器官（B 超）内科神经及精神滴 虫医师意见签名妇科检查 念 球 菌 医师签名胸部透视 医师签名肝功 血糖 。

10、湖北省申请认定教师资格人员体检表 姓 名 性别 出生 日期 年 月日 寸 免 冠 近 昭 八、 文化程度 民族 职业 婚否 省市 县 既往病史 现住址 （骑缝章） （以上由本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 医师意见 签字： 左 左 其它 眼病 色觉 检查 彩色图案 及编码 单颜色识别：红、绿、紫、 兰、黄 耳 听 力 右米 左米 耳疾 鼻 嗅觉 鼻及鼻 窦疾病 颜。

11、 肝功及乙肝抗原检验结果(粘贴检验报告单):医师意见:签名：县(区)级以上体检医院结论根据国家教育部、卫生部、人事部颁发的有关体检标准规定，经体检 格。主检医师签名：体检医院 (盖章)年 月 日填写说明：一、本表系陇南市申请教师资格人员体检专用表，其依据是国家教育部、人事部颁发的中等师范学校招生体检标准和高等师范学校招生体检标准，同时，参考招考国家公务员体检有关标准。二、各科检查医生要认真填写各项检查记录并签名；各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名；体检结论由主检查医师填写并签名，体检医院加盖公章。体检。

12、1云南省申请教师资格认定人员体检表姓 名 年龄 性别 婚 否 民族籍 贯 常住地址 联系电话既 往 病 史 (本人 如 实 填 写 )相片右 右 右裸 眼视 力 左矫 正视 力 左矫 正度 数 左辨 色 力 眼 病听 力 左耳 米 左耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉口腔唇腭 齿五官科其 它医师意见签名身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外科 其 它医师意见签名2营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科 其 它医师意见签名妇科检查 签名胸部透视 签名化验检查 签名体检结论负责医生签字：体检医院意 见体检医院公章年 月。

13、附件 2：湖 北 省 教 师 资 格 申 请 人 员 体 检 表姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 工 作单 位 湖北师范大学 联系电话一寸照片往 病 史本 人 如 实 填 写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他受检者确认签字： 骑缝章右 右 右裸 眼视 力 左矫 正视 力 左矫 正度 数 左 签名辩 色 力 签名听 力 左 耳 米 右 耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉医师意见:签名口腔唇腭 牙齿五官科是否口吃 发音是否嘶 哑医师意见:签名身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外科其 它医师意见:签名营养状况血 压心脏及血管。

14、最新 料推荐 附件 2：湖 北省 教师资格申请人员体检表 姓名 年 性别 婚否 民族 龄 籍贯 工 作 湖北师范大学 联系 单 位 电话 1. 肝炎 2. 结核 3. 皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6. 其他 往 病 史 本 人 如 实 填 写 受检者确认签字： 裸 眼 右 矫 正 右 矫 正 右 视 力 左 。

15、1安徽省申请教师资格人员体检表姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 现住所 联系电话既往病史(本人如实填写)1、肝炎 2、结核 3、皮肤病 4、性传播性疾病5、精神病 6、其他受检者确认签字：照 片右 右 右裸眼视力左矫正视力 左矫正度数 左辨色力 眼病听力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿五 官 科其它医师意见：签名：身高 cm 体重 kg淋巴 脊柱四肢 关节皮肤 颈部外科其它医师意见：签名：营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其 它医师意见：签名：2化验粘贴处心电图 签名：血常规 签名：尿常规 签名：。

16、1云南省申请教师资格认定人员体检表姓 名 年龄 性别 婚 否 民族籍 贯 常住地址 联系电话既 往 病 史 (本人 如 实 填 写 )相片右 右 右裸 眼视 力 左矫 正视 力 左矫 正度 数 左辨 色 力 眼 病听 力 左耳 米 左耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉口腔唇腭 齿五官科其 它医师意见签名身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外科 其 它医师意见签名2营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科 其 它医师意见签名妇科检查 签名胸部透视 签名化验检查 签名体检结论负责医生签字：体检医院意 见体检医院公章年 月。

17、申请教师资格人员体检表（2010 年 12 月修订）身份证号码姓 名 性别 出生年月既往病史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 主检医师意见：签名：一寸照片右： 右：矫正度数裸眼视力 左：矫正视力 左：矫正度数检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼科眼病检查者医师意见：签名：血压 / kpa 检查者发育情况 心脏及血管呼吸系统 神经系统腹部器官 肝 脾 肾内科其它医师意见：签名：身高 厘米 。

18、辽宁省申请教师资格人员体检表姓名 年 龄 性别 婚否 民族籍 贯 现 住 所 联 系 电 话既 往 病 史本人签字：相片以上栏目由申请人填写右 右 右裸眼视力左矫正视力 左矫正度数 左辨色力 眼病医师意见签名听力 左耳 米 右耳 米耳 疾医师意见签名鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿医师意见签名五官科其他 医师签名身高 公分 体重 公斤淋巴 脊柱四肢 关节皮肤 颈部外科其他医师意见签名血 压心脏及血管管呼吸系统肝 脾 其 他腹部器官（B 超）神经及精神内科其 他医师意见签名妇科检查 医师签名胸部透视 医师签名肝功 血糖 其 他化验检查（。

19、附件8 辽宁省申请教师资格人员体检表 姓名 年龄 ，住另 婚否 民族 现住所 电话 相 既彳 主病史 本人签字： 片 以上栏目由申请人填写 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见 左 左 左 辨 色 力 眼病 五 签名 听 力 左耳 米 右耳 米 医师意见 官 耳疾 签名 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 医师意见 科 面 部 咽 喉 口 腔唇 腭 齿 签名 其 他 医师签名。