辽宁省申请幼儿园教师资格人员体检表姓名 年 龄 性别 婚否 民族籍 贯 现 住 所 联 系 电 话既 往 病 史本人签字：相片以上栏目由申请人填写右 右 右裸眼视力左矫正视力 左矫正度数 左辨色力 眼病医师意见签名听力 左耳 米 右耳 米耳 疾医师意见签名鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿医师意见签名五官科其他 医师签名身高 公分 体重 公斤淋巴 脊柱四肢 关节皮肤 颈部外科其他医师意见签名血 压心脏及血管管呼吸系统肝 脾 其 他腹部器官（B 超）内科神经及精神滴 虫医师意见签名妇科检查 念 球 菌 医师签名胸部透视 医师签名肝功 血糖 淋球菌 梅毒螺旋体化验检查（ 附 化 验 单 ）医师签名体检结论负责医师签字:体检医院意 见 体检医院公章年 月 日说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。2参加体检者，检查当日须空腹。3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
