编号【 】 年度xx镇学前班、幼儿园学生健康体检表照片学号学校班级姓名性别年龄班主任既往病史:1、先天性心脏病 2、癫痫 3、高热惊厥 4、哮喘 5、其它 眼科视力右： 左 ：辨色：检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它： ）肺（1正常，2其它： ）肝肝（1正常，2其它： ）脾脾（1正常，2其它： ）身高厘米胸围 厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它 ）脊柱四肢（1正常，2其它 ）颈部（1正常，2其它 ）普外（1正常，3其它 ）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它 ）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它 ）右耳（1正常，2其它 ）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝 ）其它口腔科唇腭（1正常，2其它 ）是否口吃（1否，2是 ）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它 ）牙周（1正常，2其他 ）实验室检查结核菌素试验：（ ）乙肝表面抗原（ ）检查者：健康评估评估人:指导意见
