儿童入园（所）健康检查表 备注：体检流程：一楼：填单收费内、外科口腔科视力身高、体重二楼：验血姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他过敏史儿童家长确认签名体 重 kg 评价身长（高）cm 评价皮肤左 左 左 牙齿数眼右视力右耳右口腔龋齿数头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部体格检查心肺 肝脾 外生殖器 其他血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)辅助检查 其他检查结果 医生意见医生签名： 检查单位：体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
