1、1儿童入园（所）健康检查表姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日既往病史1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他过敏史 儿童家长确认签名体 重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤左 左 左 牙齿数眼右视力右耳右口腔龋齿数头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部体格检查心肺 肝脾 外生殖器 其他血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶 (ALT)辅助检查 其他检查结果 医生意见医生签名： 检查单位：体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）2附件 2托幼机构工作人员健康检查表姓名 性别 年龄 婚否 编号单位 岗位 民族既往史1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病） 2.结核 3.皮肤病 4. 性
2、传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号照片血压 心肺 肝脾体格检查 皮肤 五官 其他丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴 虫淋球菌 梅毒螺旋体化验检查 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）其他胸片检查其他检查检查结果 医生意见医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。3附件 4 卫生保健工作记录（登记）表表 1 晨午检及全日健康观察记录表晨检情况日期 姓名 班级家长主诉与检查全日健康观察（症状与体检）处理 检查者
3、备注：记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。表 2 在园（所）儿童带药服药记录表日期 班级 姓名 药物名称 服用剂量和 时间 家长签字 喂药时间及 签字表 3 儿童出勤登记表班级： 年 月日期姓名1 2 3 4 5 31备注备注：1.“”代表出勤， “”代表缺勤；2.缺勤儿童查明原因后在“”内补全相应的符号：“”代表病假， “ ”代表事假；3.因病缺勤，需在备注栏注明疾病名称。4表 4 儿童传染病登记表传染病名称姓名性别年龄发病日期手足口病水痘流行性腮腺炎猩红热急性出血性结膜炎痢疾麻疹风疹传染性肝炎其它 诊断单位诊断日期处置合计备注：患某种传染病在该栏内划“” 。表 5 儿童营养性疾病
4、及常见疾病登记表班级 姓名 疾病名称 确诊日期 干预与治疗 转归备注：登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。表 6 班级卫生消毒检查记录表消毒物体日期 班级 开窗通风餐桌 床围栏门把手水龙头图书晾晒玩具 被褥晾晒厕所 其他 备注：以“”的方式完成此表。表 7 健康教育记录表日期 地点 对象 形式 内容备注：1.对象是指儿童、家长、保教人员等；2.形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等；3.内容是指园（所）内各项健康教育活动的主要内容。5表 8 膳食委员会会议记录表时间：出席会议人员：主持人：会议议题：会议记录：备注：1.由负
5、责召开膳食委员会会议的人员记录；2.会议议题：简单注明主要讨论及需解决的问题；3.会议记录：记录围绕会议议题讨论的主要内容。表 9 儿童伤害登记表年 月 日姓名： 性别： 年龄： 班级：伤害发生日期： 年 月 日 伤害发生时间：_:_（用 24 小时记时法）当班责任人： 填表人：伤害类型：1=交通事故 2=跌伤（跌、摔、滑、绊） 3=被下落物击中（高处落下物） 4=锐器伤（刺、割、扎、划） 5=钝器伤（碰、砸）6=烧烫伤（火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤） 7=溺水（经医护人员救治存活）8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇） 9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺/
6、骨头卡喉）10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂，腐败变质食物除外）11=电击伤（触电、雷电） 12=他伤/攻击伤伤害发生地点：1=户外活动场 2=活动室 3=寝室 4=卫生间 5=盥洗室 6=其他（请说明 ）伤害发生时活动：1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走 7=乘车8=其他（请说明_） 9=不知道伤害发生时和谁在一起： 1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他（请说明 ） 5=不知道受伤后处理方式（最后处理方式） ： 1=自行处理（保健人员）且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他（请说明 ） 如果就诊，诊断是：_因伤害休息多
7、长时间（包括节日、假期及周末）：_天 转归：1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡6简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）：7附件 5卫生保健资料统计表表 1 儿童出勤统计分析表托幼机构名称： 出 勤 情 况 缺 勤 原 因 分 析年份月份在 册儿童数（1）应出勤日 数（2）应 出 勤人 次 数（3）实际出勤人 次 数（4）出勤率（%）（5）缺 勤人次数（6）因 病因 事寒暑假其他9月10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月备注：1.出勤率=（实际出勤人次数/应出勤人次数）100%； 2.缺勤人次数=应出勤人次数实际出勤人次数；3.各项百分率要求保留小数点后 1 位。8表 2 学年
8、（上 、下）儿童健康检查统计分析表托幼机构名称： 备注：1.体检率=（体检人数/在册人数）100%；2.某病患病率=（某病患病人数/检查人数）100%。体格评价（人数） 血红蛋白 视 力 听 力 龋 齿年龄组在册人数体检人数体检率（%）低体重生长迟缓消瘦肥胖检测人数轻度贫血人数中重度贫 血人数检查人数视力不良人数检查人数听力异常人数检查人数患龋人数0 岁1 岁2 岁3 岁4 岁5 岁67岁总 计9表 3 传染病发病统计表托幼机构名称： 各类传染病发病人数年份月份在 册儿童数传染病发病数手足口病水 痘流行性腮腺炎猩红热急性出血性结膜 炎痢 疾麻 疹风 疹传染性肝 炎其 他9 月10月11月12月
9、1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月合计10表 4 膳食营养分析表一、平均每人进食量 年 月食物类别细粮杂粮糕点干豆类豆制品蔬菜总量绿橙蔬菜水果乳类蛋类肉类 肝 鱼 糖食油数量（g）二、营养素摄入量热量(千卡)(千焦)蛋白质(克)脂肪(克)视黄醇当量(微克)维生素A(微克)胡萝卜素(微克)维生素B1(毫克)维生素B2(毫克)维生素C(毫克)钙(毫克)锌(毫克)铁(毫克)平均每人每日DRIs比较 %三、热量来源分布 四、蛋白质来源 五、膳食费使用：当月膳食费：/人脂肪 蛋白质 优质蛋白质要求 现状 要求 现状 要求动物性食物豆类(千卡)摄入量 (千焦)摄入量(克)占总热量% 3035% 1215%占蛋白质总量%50%本月总收入： 元本月支出： 元盈亏： 元占总收入： %
