测试委托单

1、XXXXXXXX 受控编号： 集料检验委托单No： 委托单位 工程地址工程名称工程部位品 种 砂砾石 碎 石 石屑 矿粉 样品数量 (kg)规 格 （mm） 代表批量 （m 3）/(t)生产厂家/产地 样品处理 退样 不退样委托检验 普通送检 见证送检 监督抽检 委托抽检检验项目颗粒级配/筛分 含泥量 针片状颗粒含量 石料压碎值 表观/ 相对密度坚固性 软石含量 洛杉矶磨耗 吸水率 砂当量 亚甲蓝 棱角性其它：检验依据 JTG E42-2005 CJJ1-2008 其它：报告份数 一式 4 份 其它要求： 备 注取样人(签名) 取样证号 电话委托方填写我方确认检验项目和检验依据，并保证对。

2、检 验 、 试 验 委 托 单总包单位 合同号 监理单位 编 号 委托单位 取（制）样日期委托单编号 取（制）样地点工程名称 送样日期使用部位 收样日期试样（件）名称 规 格 数 量 质量或长度 备 注委托项目备注委托经手人 电话地址 邮编收样人姓名。

3、理 化 检 验 委 托 单 辽 A41 共 页第 页委托单位 铆焊车间 委托日期板 锻件 焊条 保护气管 其它 焊丝 其它棒 焊剂原材料炉批号产品焊接试板焊评试板焊考试板 其它试件材 料 牌号 Q235-B焊接接头规格/ 数量 10/3名 称 产品焊接试板 产品编号 R09-05-1产品或零部件 图（件）号 GF6.4/800-01-00 代表部位 人孔短节委托编号 理化室号 检验类别 检 验 项 目 数量 检验验收标准 或 备 注化学分析五元素其它拉伸 b s 1 JB4744-2000原材料弯曲 D= a 面弯 D= 4a =180 1背弯 D= 4a =180 1弯曲侧弯 D= a =JB4744-2000试验温度方向 纵 横尺寸 10(mm)。

4、广州分析测试中心管理体系文件 支撑表单 CNACGZ QS(t)/C 004.06-F01登记号： 中 国 广 州 分 析 测 试 中 心委 托 服 务 登 记 表委 托 方 报告抬头 与委托方相同 其他： 发票抬头 与委托方相同 其他： 地 址 E-mail 联 系 人 委 托 方信 息联系电话 传 真 邮政编码 样品名称样品类别 样品个数 样品量 样品批号 样品性状 颗粒 粉末 胶囊 块状 片状 棒状 膏体 乳状液悬浮液 粘稠液 液体 气体； 颜色： 样品来源 送检 委托采样样品信息危 险 性 无危险性； 危险性未知； 有以下危险性： 易爆 易燃 刺激性气味 氧化性 毒性感染性 放射性 腐蚀。

5、见证取样试验委托单 工程名称 古冶金山晟冶馨城住宅小区物业活动中心 使用部位 二层梁板柱梯 委托试验单位 唐山市古冶区金山开发管委会 委托日期 2011年 1 月 15 日 样品名称 C30砼 样品数量 1组 产 地 （生产厂家） 唐山宏竟混凝土有限责任公司 代表数量 100m 合格证号 样品规格 150150150 试 验 内 容 及 要 求 试验项目：抗压 养护条件：标养 成型日期：2010。

6、包头市建设工程质量检测试验中心 JC-GL/D04-020-2015砼、砂浆试块强度委托书 委托单位（公章）河北建设集团有限公司 委托日期2015 年 11 月9 日 委托编号 15-01604掺合料工程项目、部位及结构名称设计强度等级水泥种类及等级 砂种类及规格石种类及规格 名称 占水泥%1-23/AA-J 轴垫层 C15 普通硅酸盐水泥P.O42.5中砂 碎石 5-31.5 粉煤灰2 级35%矿粉S75 级10%外加剂种类 占水泥重%水泥用量（kg/m） 配合比编号塌落度（mm）成型日期 成型人 试块编号泵送剂 1.8% 165Kg/m TB2015-001 180202015.12.7试件尺寸（mm） 试件数量 成型方法 养护条件。

7、拖 车 委 托 单TO: _永达货运 ATTN:_ DATE:_FROM:_TEL: _ FAX:_确认运费:_车型:_ 拼货 包车 件数: _ 重量:_ 立方:_订舱号:_ 附入仓纸 截关日:_大陆装货地址:_装货时间:_ 电话:_联系人:_(HK)送货地址:_要求送货时间:_ 电话:_联系人:_(HK)报关公司名:_。

8、检测委托单（通用）表 A-JL-16-01委托单位：魏通房地产开发有限公司 委托日期：20 统一编号：施工单位 苏通建设集团有限公司 建设单位 魏通房地产开发有限公司工程名称 位同村改造项目 楼 使用部位样品名称 绝热用挤塑聚苯乙烯泡 沫塑料 规格型号 1200*600* 等级：X250 样品数量 2M2 生产厂家 石家庄市工美新型节能建 材厂代表批量 300m 检测类别 委托 抽检样品历史及概况 完好，无破损，板状，平整检测项目 1、压缩强度 2、导热系数 3、吸水率 4、燃烧分级（B2 ）依据标准 GB/T10801.2-2002委托单位联系电话 15033421629 联系人样品状态。

9、试验委托书委托单位 金业建安公司 委托编号工程名称 第九师 163 团康宁小区景观绿化工 程 试验单位 农九师宏达建筑材料检 测有限公司见证单位 第九师监理公司 见证人取样日期 2014.6.26 取样人收样日期 收样人委托人姓名 高健 联系电话 18099317689试样编号 - - -试样名称 普通硅酸盐水泥 - -强度等级 42.5 - -试样规格 - - -使用部位 景观、绿化工程 - -数量 12kg - -试样产地 塔城市南岗建材有限责 任公司 - -代表数量 193T - -出厂日期 2014.4.25 - -出厂批号 S17010 - -焊接类型 - - -焊接人 - - -施焊证号 - - -要求检验项目 强度、。

10、材料试验委托单委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号 JGS210401工程名称 国道 212 线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修 改建工程 见证人 郭小伟 委托日期 2014.6.16试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它砂 工地料场 文县苗家坝 防护工程 0-4.75mm 100 Kg 原材料检验 C20 砼砾石 工地料场 文县苗家坝 防护工程 16-26.5mm 250 Kg 原材料检验 C20 砼水泥 工地料场 文县祁连山水泥厂（祁连山牌） 防护工程 PO42.5 300 Kg 原材料检验 C20 砼备 注 C20（防护工程）片石砼配合比设计委托人姓。

11、附表 1-1陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量委托单委托单位编号： 委托日期： 年 月 日 委托单顺序号：建设单位 西安高新区长安通讯产业园 工程名称 西三环南延伸线电缆沟及滨河南路道路雨污水工程委托单位 中康建设管理股份有限公司 检测单位 西安市长安区秦盛建筑工程质量检测中心施工单位 中康建设管理股份有限公司 监理单位 西安众和市政工程监理咨询有限公司样品状态取样地点。

12、见 证 送 检 委 托 单（混凝土抗压强度）委托编号 01 检测编号委托单位 新疆石油工程建设有限责任公司 漠河- 大庆原油管道工程项目部 委托日期 2010 年 6 月 22 日工程名称 中俄原油管道漠河 -大庆段工程20#（RTU）阀室 成型日期 2010 年 5 月 25 日使用部位 基础、垫层 龄期 28 天设计强度等级 C15 水泥品种标号 PO42.5Mpa配合比（质量比） 1:2.23:4.33 砂品种规格 中砂水灰（胶）比 0.55 石子品种规格 5-40水泥用量 291 掺合料品种掺量 -坍落度 40 外加剂品种掺量 -养护条件 标养 试件尺寸 150*150*150 备注：注明原材料品种规格及产地。

13、工程委托单委 托 单 位 创冠环保(晋江)有 限公司 提 出 人 罗清华 专 业 电气受 托 单 位 迪尔集团有限公司 工程类别 增加 时 间 2009.12.22委托内容:序号 名 称 规 格 / 型 号 单位 数量 用途 备注1 镀锌槽钢 8# 米 26 蓄电池架基础制作与安装 现场实际增加2 镀锌角钢 40*4 米 32 干式变压器外壳基础制作与安装 现场实际增加3 镀锌钢管 DN50 米 36 汽机房行车电源电缆管敷设 现场实际变更4 电缆 VV-3*10+1*6 米 1805 电缆 VV-3*4+1*2.5 米 3906 电缆 VV-3*2.5+1*1.5 米 2067 电缆 VV-4*2.5+PE 米 2208 电缆 KVV-16*1.0 米 1009 电缆 KVVP。

14、见证送检委托单（阀门检测）委托编号 检测编号委托单位 佳木斯正东建筑安装有限公司 委托时间2016 年 10 月 5日工程名称 汤原县工业园区消防水泵房 取样时间 2016 年 10 月 5 日使用部位 法兰闸阀 牌号生产厂家 天津市大站阀门总厂 规格代表批量 送样数量项目编号 检测项目项目编号 检测项目1 上密封性能 62 严密性 73 压力试验 84 95 10佳木斯市佳城工程监理有限公司 张海波 黑 045408120097委托试验单位（章）：日 期：2016 年 10 月 5 日见证员（签字盖章）：联系电话：日 期：2016 年 10 月 5 日取样员（签字盖章）：联系电话：日 期。

15、测量委托单工程名称工程地点工作内容经办人：工程部部门负责人：经办人：合同部部门负责人：工程部分管领导公司负责人委托单位委托时间单位名称：被委托单位经办人签字确认：备注1. 委托工作量以实际测量成果为准。2. 被委托单位应严格核实测量成果，并对测量成果的真实性、准确性负责。如因测量成果失实造成委托单位损失，相应损失由被委托单位承担（国家、地区规定测量误差范围除外）。3. 本委托书一式两份，双方各执一份，盖公章、骑缝章有效。。

16、汝州市博兴建筑工程质量检测有限公司材料样品单（通用类）委托日期: 工程编号： 工程名称 检验类别样品名称 规 格 原检编号样品数量 代表批量 产 地代表部位 其 他备注样品名称 规 格 原检编号样品数量 代表批量 产 地代表部位 其 他备注样品名称 规 格 原检编号样品数量 代表批量 产 地代表部位 其 他备注样品名称 规 格 原检编号样品数量 代表批量 产 地代表部位 其 他备注委托单位（签章）：送样人：联系电话：见证单位（签章）：见证人：联系电话：说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性及真实性负责。2、检验托托单由委托方技术人。

17、实验室测试委托单委 托 单 位 填 写 技术部填写委托单位 委托人 联系电话 审批人样品名称 型号规格 数 量 审批日期测试项目 技术要求 其 它 检测单位填写收样单位收样人联系电话收样日期样品编号检测类别 送样 监督抽样 急 1、技术文件及样品送交实验室后 工作日完成；测试速别 一般希望完成日期（务必填写一项）2、 年 月 日前完成；样品说明及处理 不领回 自行领回备注附加条款 本公司内部流转样品须自行领回，外购外协件须填写样品说明及处理方式；委托日期：。

18、北京市产品质量监督检验院 BZJJCJYGZ BZJ001/132019委托检验（测试）合同单(化妆品)样品编号: 委托单位名称生产单位名称委托单位地址委托单位信息 联系电话/手机 邮编样品名称 商标 质量等级生产日期或批号 规格型号 产品执行 标准检验类别委托检验（给出符合标准与否的检验报告）委托测试（仅提供测试数据报告）型式检验（检验标准中涉及的全部项目）样品数量 样品状态 外观： 正常 异常性状： 颜色：样品信息保存条件 常温 其他： 保质期检验要求检验依据及检验项目交付方式 自取 邮寄 样品处理 退还 直接处理 测试费用报告交付其他约定。

19、送样检测委托单 委托人： 项超 审核： 委托日期：20121017 样机名称 24V直流无刷电机 样机数量 1 订 单 号 批次数量 - 样机状态 生产厂家 FRANCK 委托单号 （由测试中心填写） 工厂型号 客户名称 样机编号 （由测试中心填写） 销往国别 主要技术指标和产品描述：输入电压在26 额定电压（V） 24 额定频率（Hz） 额定功率（W） 30 其。