1、XXXXXXXX 受控编号： 集料检验委托单No： 委托单位 工程地址工程名称工程部位品 种 砂砾石 碎 石 石屑 矿粉 样品数量 (kg)规 格 （mm） 代表批量 （m 3）/(t)生产厂家/产地 样品处理 退样 不退样委托检验 普通送检 见证送检 监督抽检 委托抽检检验项目颗粒级配/筛分 含泥量 针片状颗粒含量 石料压碎值 表观/ 相对密度坚固性 软石含量 洛杉矶磨耗 吸水率 砂当量 亚甲蓝 棱角性其它：检验依据 JTG E42-2005 CJJ1-2008 其它：报告份数 一式 4 份 其它要求： 备 注取样人(签名) 取样证号 电话委托方填写我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供
2、的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。联系电话： 委托方代表 签字 ： 年 月 日见证单位见 证 人(签名) 见证证号 电话到样日期 年 月 日 样品编号评审意见 样品符合标准/规范要求 样品不符合标准/规范要求需要说明：检测机构填写本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。客服热线: 业务受理员 签字 ： 年 月 日检 验 费 金额（大写） 仟 佰 拾 元说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。5、业务受理地址：xxxxxxxxxxxxxx 投诉电话：
