1、急性 ST 段抬高心肌梗死溶栓筛查表首诊医院： 转诊医院： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 首次医疗接触（FMC）时间： 年 月 日 时 分呼吸： 脉搏： 心率： 血压： Killip 分级： 意识状态：嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷诊断：前间壁 前壁 侧壁 下壁 正后壁 右室是否为 PCI 医院：是 否症状持续时间：3 小时 312 小时 1224 小时 24 小时以上是否仍有缺血性胸痛：是 否预计 FMC-D 延迟120 分钟：是 否预计 DI-DO 时间30 分钟：是 否是否已肝素化：是 否是否为溶栓适应证：发病3 小时，不能行 PCI 的医院发病12 小时
2、，年龄75 岁，预期 FMC 到 PCI 时间延迟120 分钟无直接 PCI 条件，发病 1224 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少 2 个胸导联或肢体导联ST 段抬高0.1mv，或血流动力学不稳定者。患者年龄75 岁，经慎重权衡缺血/出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗患者和（或）家属同意签署知情同意书是否存在禁忌证：既往有脑出血、出血性卒中或蛛网膜下腔出血史者。3 个月内有其他卒中或脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作） 、已知颅内肿瘤、脑血管畸形者怀疑有主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎，不能排除前述诊断者4 周内有出血、外伤和内脏手术史（包括活体组织检查） ，或明确目前有活动性消化道溃疡病患者心肺
3、复苏胸外按压持续时间10 分钟或有创伤性心肺复苏操作、2 周内进行过不能实施压迫止血的血管穿刺以及有外伤史者3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤者经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍180/110mmHg 者心肌梗死发作前已使用抗凝药（如华法林）的患者，不建议行溶栓治疗各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者妊娠期女性患者和（或）家属不愿意签署知情同意书医师认为其他不适合静脉溶栓的疾病和情况再灌注治疗策略：溶栓 直接 PCI 溶栓后即刻转运 PCI 溶栓后延迟转运 PCI溶栓治疗：特异性纤溶酶原激活剂（*推荐）阿替普酶 替奈普酶 瑞替普酶非特异性纤溶酶原激活剂（*不建议使用，除非特异性纤溶酶原激活剂不能获得）尿激酶 其它： FMC：指首次医疗接触时间。包括：救护车、基层医生、社区医生等首次接触患者的时间DI-DO：医院就诊至转出时间。是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间到转诊离开医院的时间。初步诊断医师： 确诊（二线）医师： 填表时间：
