1、急性 ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表姓名：性别：年龄：STEMI溶栓适应证筛查结 果（ 1）严重的持续性胸痛 / 胸闷发作 30 分钟是否（ 2）相邻 2 个或更多导联 ST 段抬高在肢体导联 0.1mV，胸导联 0.2mV；否或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞是（ 3）发病时间 12 小时是否（ 4）年龄 75 岁是否（ 5）不能在 120 分钟内完成 PPCI是否以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查STEMI溶栓禁忌证筛查结 果（ 1）既往颅内出血史或未知部位脑卒中史是否（ 2）近 6 个月内有缺血性脑卒中发作是否（ 3）中枢神经系统损伤
2、、神经系统肿瘤或动静脉畸形是否（ 4）近 2 个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤是否（ 5）曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者是否（ 6）各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除外）是否（ 7）明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层是否（ 8）感染心心内膜炎是否（ 9）高血压患者经积极降压治疗后，血压仍 180/110mmHg者是否（ 10）正在使用抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药）的患者是否（ 11）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者是否（ 12）妊娠期女性是否（ 13）长时间或有创性复苏是否（ 14）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况是否若上述任一问题回答为“是”， 则终止筛查，不能选择溶栓治疗； 仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节患者和（或）家属签署知情同意书是否若患者和（或）家属签署了溶栓知情同意书，则可开始溶栓治疗注： STEMI： ST段抬高型心肌梗死； PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗
