1、洛宁县人民医院急性 ST 抬高心肌梗死溶栓筛查表首诊医院 _ 转诊医院 1 _，2_姓名：_性别：_年龄：_发病时间：_年_月_日_时_分首次医疗接触时间（FMC）：_ 年_月_日_时_分血压_心率_大汗_ 肺啰音_KiLLiP 分级_精神状态 ：紧张 焦虑 痛苦 恐惧 烦躁意识状态 ：嗜睡 昏睡 浅昏迷深昏迷诊断：前间壁 前壁 侧壁 下壁 正后壁 右室是否为 PCI 医院：是 否症状持续时间：小于 3 小时 3-12 小时 12-24 小时 24 小时以上是否仍有缺血性胸痛 ：是 否预计 FMC-D 延误120 分钟：是 否预计 DI-DO 时间30 分钟： 是 否是否已肝素化： 是 否是否
2、为溶栓适应症：发病3 小时，不能行 PCI 的医院发病12 小时，预期 FMC 到 PCI 时间延迟大于 120 分钟无直接 PCI 条件，发病 12-24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少 2 个胸导联或肢体导联 ST 段抬高0.1mv，或血流动力学不稳定者是否存在绝对禁忌症：既往任何时间脑出血病史：脑血管结构异常（如动静脉畸形）：颅内恶性肿瘤（原发或转移）：6 个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史：可疑或确诊主动脉夹层：活动性出血或者出血素质（不包括 月经来潮）：3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。是否存在相对禁忌症：慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压180mmHg
3、 或者舒张压110mmHg），需在控制了血压的基础上（收缩压160mmHg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间10 分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变；3 周内创伤或进行过大手术或 4 周内发生过内脏出血；2 周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病。再灌注治疗策略溶栓 直接 PCI 溶栓后即刻转运 PCI 溶栓后延迟转运 PCI溶栓治疗：选择性纤溶酶原激活剂（推荐）：阿替普酶 瑞替普酶 尿激酶原（普佑克）非选择性纤溶酶原激活剂（不建议使用，除非选择性纤溶酶原激活剂不能获得）尿激酶 其他 备注：FMC：指首次医疗接触时间。包括：救护车到达，乡村医生、赤脚医生、社区医生等首次接触患者的时间。DI-DO：到医院就诊至转出时间，是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间到转诊离开医院的时间。填报医院科室 填报人： 审核者： 填表日期：
