1、STEMI溶栓筛查表姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： STEMI 溶栓适应证筛查 结果 （1）严重的持续性胸痛 / 胸闷发作 30 min 是 否（2）相邻 2 个或更多导联 ST 段抬高在肢体导联 0.1 mV，胸导联 0.2 mV ：或者新出现的完全性左束支或右束支传导阻滞是 否（3）发病时间 12 h是 否（4）不能在 120 min 内行直接 PCI 开通梗死血管是 否以上任何一项为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗 ；若全部为“是”，则继续下列筛查STEMI 溶栓禁忌证筛查 结果 （1）既往任何时间脑出血病史是 否（2）已知的脑血管结构异常（如动静脉畸形）是 否（3）已知的颅内
2、恶性肿瘤（原发或转移）是 否（4）3 个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史（不包括 4.5 h 内急性缺血性卒中）是 否（5）可疑或确诊主动脉夹层是 否（6）活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）是 否（7）3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤是 否（8）慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压 180 mmHg 或舒张压 110 mmHg），需在控制血压的基础上收缩压 160 mmHg）开始溶栓治疗是 否（9）心肺复苏胸外按压持续时间 10 min 或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）是 否（10）痴呆或已知其他颅内病变是 否（11）3 周内创伤或进行过大手术或 4
3、 周内发生过内脏出血是 否（12）2 周内不能压迫止血部位的大血管穿刺是 否（13）感染性心内膜炎是 否（14）妊娠 是 否（15）活动性消化性溃疡是 否（16）终末期肿瘤或严重肝肾疾病是 否（17）正在使用抗凝药物 国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大 是 否（18）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况是 否若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节 患者和（或）家属签署知情同意书是 否若患者和（或）家属签署了溶栓治疗知情同意书，则可开始溶栓治疗注 ：STEMI ：ST段抬高型心肌梗死 ；PCI ：经皮冠状动脉介入治疗
