1、急性ST段抬高型急性梗死溶栓筛查表首诊医院：转诊医院：姓名：性别：年龄:住院号：发病时间：年 月 日 时 分首次医疗接触（FMC）时间： 年 月 日 时 分呼吸： 脉搏： 心率： 血压： Killip 分级： 精神状态：紧张 口焦虑 口痛苦 口恐惧 口烦躁意识状态：口嗜睡 口昏睡浅昏迷口深昏迷诊断：口前间壁 口前壁 口侧壁 口下壁口正后壁口右室是否为PCI医院：口是 口否症状持续时间： 口3小时口312小时 1224小时口24小时以上是否仍有缺血性胸痛：口是 口否预计FMC-D延迟120分钟：口是 口否预计DI-DO时间30 分钟：口是 口否是否已肝素化：口是 口否是否为溶栓适应症：口发病w
2、3小时，不能行PCI的医院口发病 12小时，预期FMC到PCI时间延迟120分钟口无直接PCI条件，发病1224小时仍有进行性缺血性胸痛和至少 2个胸导联或肢体导 联ST段抬高0.1mv ,或血流动力学不稳定者。是否存在绝对禁忌症：口既往脑出血史或不明原因的卒中；口已知脑血管结构异常；口颅内恶性肿瘤；口 3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；口可疑主动脉夹层；口活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； 2个月内颅内或脊柱内外科手术；口严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg ，对紧急治疗无反应。是否存在相对禁忌
3、症： 年龄75岁； 3个月前有缺血性卒中；口创伤（3周内）或持续10 min心肺复苏； 3周内接受过大手术； 4周内有内脏出血； 近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； 妊娠；口不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；口活动性消化性溃疡；口正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。再灌注治疗策略：口溶栓口直接PCI 口溶栓后即刻转运 PCI口溶栓后延迟转运 PCI溶栓治疗：口特异性纤溶酶原激活剂（*推荐）O阿替普酶替奈普酶O瑞替普酶口非特异性纤溶酶原激活剂（*不建议使用，除非特异性纤溶酶原激活剂不能获得）O尿激酶O其它：FMC :指首次医疗接触时间。包括：救护车、基层医生、社区医生等首次接触患者的时间 DI-DO :医院就诊至转出时间。是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间到转诊离开医院 的时间。填表人：审核人：填表时间： -可编辑修改-
