1、急性缺血性脑卒中的治疗管理首都医科大学宣武医院 马青峰卒中是一个高发生率、高死亡率、高致残率的疾病。未来 20 年，预计卒中患者人数将会增加 4 倍， 2030 年将达到 3000 万人以上。所以，对于卒中的控制和预防任重道远。在卒中的治疗管理中，一级预防也就是有危险因素的人群的管理和预防，急性期的治疗和二级预防都是非常重要的。而这当中至关重要的就是急性期治疗，因为急性期的治疗效果可以影响到患者的愈后或者致残的程度。如（ ppt4-6 ）图片所示，卒中急性期可以通过静脉溶栓、动脉溶栓或者机械取栓等方法实施缺血再灌注，以转归缺血坏死周围的缺血半暗带，对患者的预后非常有利。 静脉溶栓治疗缺血性脑卒
2、中，获益是风险的 10 倍。但静脉溶栓有一个时间窗的问题，如（ ppt9 ）图片所示，入院到溶栓治疗时间 (DNT) 60 分钟。真正能够以最快的速度进行评估，完成血生化、心电图、 CT 等扫描，到最后给予 rt-PA 药物治疗，在 60 分钟之内完成的并不多。静脉溶栓从 1995 年美国 FDA 批准，直到近几年，一直在做静脉溶栓的相关试验，就是想试图扩大溶栓的时间窗，能够使更多的患者获益。 一、卒中的急诊评估及诊断 2013 年美国卒中学会 (ASA) 发布的卒中指南建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价，目标是在患者达到急诊室后 60min 内完成评价并做出治疗决策。鼓励建立急性卒
3、中团队，包括医师、护士和实验室 / 放射科人员，这样才能够共同缩短评估时间，尽早的给患者进行治疗。建议使用卒中量表，采用 NIHSS 评分评估患者病情的严重程度。建议在初步急诊评估时建议进行少量血液学、凝血和生化检验，以及基线心电图检查和肌钙蛋白检验，其中血糖测定在静脉溶栓之前是必需的。 脑部缺血的程度和范围可以通过 CT 和磁共振进行了解。如（ ppt12-13 ）图片所示，早期缺血的 CT 图像可以表现为高密度征、豆状核的模糊影、脑沟消失以及岛叶消失，这些征象提示患者是缺血性脑血管病，需要加紧进行治疗。而早期的磁共振检查，加上弥散的 DW 序列就可以对缺血的程度和范围有及时的了解。 二、卒
4、中急性期的治疗 （一）静脉溶栓 2013 年的卒中指南建议 3.5 小时之内，都给予静脉 rt-PA 治疗，对于特殊情况的患者 3-4.5 小时也是可以给予的，给予的时候应该在 60 分钟之内评估完毕给予药物治疗。给药的方法，一般按每 kg 体重 0.9mg 进行计算，前 10% 给予静脉推注，后 90% 我们用静脉泵入，在一个小时之内给予静脉结束。同时要检测一些相关的生命体征，包括血压、心率、呼吸和 NIHSS 评分等。 超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用 CT 灌注， MRI 灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。（ ppt16 ）图片所示，对超出时间窗的患者可以
5、通过多模式影像学检查了解早期、超早期患者的缺血的情况，选择不同的治疗方案，指导进一步治疗。 （二）血管内介入 血管内介入治疗包括动脉溶栓和血管内取栓。血管内介入治疗的时间越短越好，而且要在有丰富经验的卒中中心，才能进行血管内的治疗。不同的取拴的装置愈后效果也不完全一致，临床上也可以选择药物加取栓的联合治疗。有静脉溶栓禁忌征以及静脉溶栓失败的患者，可以优先考虑采用血管内介入的方法进行治疗。如（ ppt20-23 ）图片所示，血管内介入可以在造影指导下给予溶栓药物治疗，也可以通过取栓装置或 Penumbra 吸栓装置把血栓取出体外，从而使患者血管再通。 （三）抗血小板治疗 并不是所有的患者都能够进
6、行溶栓或者是介入取栓，大多数的患者还是要给予常规的药物治疗。常规药物治疗当中首先就是抗血小板治疗。卒中指南推荐患者卒中以后要在 24 小时或者 48 小时之内，给予抗血小板治疗，首选阿司匹林。但溶栓治疗以后的 24 小时之内不能给予抗血小板治疗，在 24 小时以后继续给予抗血小板治疗。 （四）抗凝治疗 抗凝治疗不作为常规的推荐，只是在一些特殊的病人比如栓塞的患者、有动脉夹层的患者给予抗凝治疗，其他患者主要给予抗血小板药物治疗。 （五）卒中的血压管理 相对来说卒中患者的血压比其他疾病的血压控制要放得更宽一点，卒中 24 小时之内血压不宜降低过低。中国的卒中诊治指南指出血压持续升高，收缩压 200
7、mmHg 或舒张压 110 mmHg ，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化。 （六）其他疗法和中医中药治疗 急性期诊治指南当中，也提到了一些其他的药物治疗，包括丁基苯酞、人尿基肽原酶以及一些中成药和针灸等的治疗。在指南之外，腺苷增效剂也是目前治疗缺血性脑卒中的一个比较新的药物。如（ ppt28-29 ）图片所示，腺苷是内源性的组织保护因子，在缺血缺氧的时候，细胞内会迅速的大量生成释放出腺苷，腺苷与受体结合后可以促进血管舒张、抑制血小板聚集、参与缺血适应的保护等。而腺苷增效剂马来酸桂哌齐特能够抑制腺苷代谢的途径，抑制腺苷的重吸收和代谢，从而保护缺血
8、的脑组织。脑卒中患者超早期应用马来酸桂哌齐特，可以帮助患者愈后的恢复。 三、卒中患者的 评估 对于卒中患者，不仅要做好急性期的治疗，而且要对患者进行全面的评估，因为只有进一步的评估才能够了解患者病情的轻重、愈后的情况以及下一步的预防，才能够真正帮助患者做到针对性的治疗。 （一）临床神经血管评价 1. 询问病史：如（ ppt33-35 ）图片所示，通过询问病史了解患者发病时的状况，包括发病时的体位、诱发因素、时间演变等，对卒中患者的血管、血流情况进行评估。 2. 体格检查：（ ppt36-38 ）图片所示，通过触诊患者的颈动脉、桡动脉，了解患者大血管的狭窄或者闭塞的情况；对双臂血压的测量，了解患
9、者锁骨下动脉的狭窄或者闭塞情况；通过动脉听诊区听诊判断是否有相应血管狭窄。 （二）结构影像学的评价 （ ppt40 ）图片所示，不同位置、形态的梗死情况，提示着患者不同的发病机制。比如心源性栓塞多引起皮层梗死；动脉源性栓塞多引起多发皮层梗死；低灌注栓子清除障碍可引起分水岭区域的梗死等。（ ppt43 ）图片显示的是心源性或者主动脉弓破裂引起的栓塞，多系统或者双侧部位和血管栓塞的影像学表现。（ ppt44 ）图片显示的是小动脉闭塞导致脉络膜前动脉供血区的缺血灶。 （三）脑血管影像评价 （ ppt46 ）图片显示的是脑部血液供应图。大多数缺血性脑血管病都是因为动脉粥样硬化引起的，如（ ppt47
10、）图片所示，主动脉弓和颈动脉的起始部以及大脑中动脉和颈动脉的中末端，都是动脉硬化的好发部位。 1. 颈部血管彩色超声。颈部的血管彩超是最常用的方法，主要探测部位为颈、椎动脉颅外段、锁骨下动脉。血管彩超可以发现血管狭窄或闭塞，初步识别易损斑块。其优点为无创、价廉，缺点是其准确性依赖操作者水平。 2. 经颅多普勒超声（ TCD ）。主要探测部位为颅、内外动脉。 TCD 可发现 50% 的动脉狭窄或闭塞，通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和 A-A 栓塞的存在。其优点为无创、简便，缺点是颞窗穿透力影响数据采集。 3. CT 血管成像（ CTA ）。主要探测部位为颅、内外动脉。 CTA 可评估管腔狭窄
11、程度，了解斑块性质等。其优点实无创、立体、可任意角度旋转观察；缺点是分辨率相对较低，显示细小血管不及血管造影。 4. 磁共振的血管成像（ MRA ）。 MRA 可判断血管狭窄和闭塞的部位，共有三种成像方法即时间飞跃法（ TOF-MRA ）、增强 MRA （ CE-MRA ）和高分辨 MRI （ HR-MRI ）。 HR-MRI 可以评价管腔内径、管腔外径、斑块的形态，以及斑块的成分（脂核、出血，和薄或破裂的纤维帽），与组织学符合度很高。 5. 数字减影血管造影（ DSA ）。 DSA 是血管狭窄诊断的金标准。 DSA 是进一步外科干预和神经介入治疗的基础。与 CTA 和 MRA 相比， DSA
12、 可以动态观察颅内、颅外侧枝循环。 DSA 对动脉夹层和动脉瘤可获得较好的成像效果。其缺点是有创性检查，限制了它作为一线诊断工具的应用 6. 血管内超声。是一个了解血管动脉硬化的程度的检查方法，但是现在做的还是比较少。 （四）心源性卒中病因相关评价 心源性卒中是急性卒中的重要病因，所以对血管评估以后，还要进行心脏的评估。 1. 缺血性卒中的心源性原因。二尖瓣狭窄、房颤、心肌病、心内膜炎、血栓形成的 PFO 等都是缺血性卒中的心源性原因。 2. 提示为心源性卒中的临床和影像发现。有突然发作的卒中症状、年长严重卒中、既往不同动脉分布区栓塞、其他系统性血栓栓塞的征象、梗死血管分布主要是皮层或者皮层下
13、大灶豆纹动脉区梗死、 MCA 高密度影等。 3. 心脏检查。可以通过心电图对心脏的节律进行检查，通过心脏超声或者经食道的超声，了解患者心室和心房的结构。 （五）病因和发病机制的评价 经典 TOAST 将缺血性卒中可分为大动脉粥样硬化性卒中、心源性卒中、小动脉闭塞卒中和其它病因的卒中及不明原因的卒中五大类。这当中最主要的是大动脉粥样硬化性，其次是心源性卒中和小动脉粥样硬化性的闭塞引起的卒中，其他原因或者是病因不明的卒中相对来说不是特别多。 1. 卵圆孔未闭（ PFO ）。（ ppt61 ）图片所示，卵圆孔是左心房和右心房中间的一个结构软孔，有一部分人群的卵圆孔在成长过程当中没有进行封闭，出现右房
14、的血液到了左房，静脉血当中的栓子可以到动脉系统，而达到脑部，出现脑血管栓塞的情况。对 PFO 导致的缺血性卒中，一般进行封堵治疗，药物治疗主要以抗凝治疗为主。 2. 动脉夹层。（ ppt63 ）图片所示，患者的动脉血管内膜由于外界或者炎性感染的因素，出现破损的情况，随着血流的冲击，内膜与血管分离，出现动脉夹层。动脉夹层出现以后，使得正常的血管狭窄甚至闭塞。而动脉夹层的治疗主要是抗凝治疗，必要时可以选择手术治疗。 3. 动脉粥样硬化。动脉粥样硬化可以发生在大血管也就是我们的大动脉粥样硬化，也可以出现在小动脉。而对于大动脉粥样硬化的脑梗死来说，又有不同的发病机制。 （ 1 ）载体动脉斑块堵塞了穿支
15、。如（ ppt68-69 ）图片所示，因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶； （ 2 ）动脉到动脉的栓塞。如（ ppt70 ）图片所示，右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉 - 动脉栓塞所致； （ 3 ）低灌注 / 栓子清除障碍。如（ ppt71 ）图片所示，左侧大脑中动脉 M1 段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶； （ 4 ）混合机制。如（ ppt72 ）图片所示，左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。 （ ppt73 ）图片显示的是影响急性卒中患者结局的关键医疗指标，包括急性期绩效测量、出院绩效测量以及其他质量评测。急性缺血性卒中是一个综合管理的的过程，只有综合性的评估治疗和才能够对患者有一个好的愈后和结局起到至关重要的作用。
