1、急性缺血性脑卒中溶栓治疗进展http:/ 2009-7-22 10:38:00 十年来急性心肌梗塞（AMI）的溶栓疗效得到肯定，急性脑梗塞的溶栓治疗也已处于临床期或期试用阶段北京世纪坛医院干部病房神经科 张国平一、概述十年来急性心肌梗塞（AMI）的溶栓疗效得到肯定，急性脑梗塞的溶栓治疗也已处于临床期或期试用阶段。急性缺血性脑卒中溶栓治疗的主要目的是溶 血栓，快速恢复梗塞区微循环，从而获得脑血流的早期重灌注，减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。Hacke 等 为促进颅内一条主要动脉再通对受损神经组织的可 恢复产生积极影响。因此尽早开始溶栓治疗，至少在症状发生的 4-6h 内可预防大面积梗塞
2、，挽救缺血半暗区和低灌注状态。近几年尿激酶(UK)以及重组组织型纤溶酶原激活剂（re-tPA ）等溶栓药物已用于非对照试验。给药方法有动脉内灌注给药和静脉滴注给药两种。溶栓效果与治疗时间、梗塞部位、溶栓药物种类和剂量、用药途径均有关。二、临床研究许多动物实验提示，动脉栓塞 2-3h 会出现缺血性脑损伤，缺血持续超过这个时限，损伤会增加，故一般在症状发生后 90min6h 以内开始治疗，治疗过程持续 13h。利用血管造影和超声观察治疗后动脉早期（16h）重灌注和晚期（1224h ）重灌注，将动脉造影证实的血管再通及临床症状改善或两种情况一并进行疗效评定，而神经系统功能变化和出血等付反应作为主要评
3、价指标。椎-基底动脉区缺血性梗塞。椎-基底动脉闭塞常伴有昏迷、四肢瘫痪、预后严重及时治疗尤为重要。Zeumer 和 matsumoto 等。报道表明在症状发生 24h 内采用动脉导向灌注尿激酶或 (r-tPA)治疗，受试的101 例病人中 61.4%的病人出现部分和完全再灌注，临床恶化仅为 4%,出血并发症发生率为 7.9%,显示了良好的疗效。56 例动脉再灌注受试者中，40 例生存质量得到了改善，31 例基本或完全恢复。用 re-tPA进行局部动脉灌注治疗椎-基底动脉梗塞报道不多，少数病人接受治疗后椎动脉系统迅速出现再灌注，脑干症状也随之缓解。通过静脉给予 ret-PA 对脑后部梗塞的治疗也
4、不多见。 Kumlr 等报道治疗 7 例病人中，3 例在症状发生后的 624h 出现部分或完全重灌注，其中 2 例临床症状改善较好。颈动脉区缺血性梗塞。Matsumoto 等利用 r-tPA 颈动脉给药治疗 40 例颈动脉，大脑中 A 栓塞的病人 60%出现血管再通。Zoppo 等利用 vK/rtPA 治疗 20 例病人 90%(18 例)出现再灌注。动脉分支出现再灌注的机率高于大脑中动脉干以及颈内动脉颅内段。一般溶栓药物对颈内动脉颅内段栓子疗效不理想。Mori 报道用 20MIU(约 40)和 30MIU(约 60)re-tPA 静脉用药，对 31 例颈动脉系统闭塞进行溶栓，30MIU 组完
5、全和部分再灌注率 50%,20MIU 组 44%。对照组 17%。Brott 等对 74 例卒中病人在病后 90min 内以0.351.08/ 7 个剂量级静点 re-tPA。3 例出现脑出血与剂量增加有关。剂量0.85/的 58 例病人无1 例发生脑出血。安全剂量内神经系统症状改善与剂量增加无关。三、出血并发症。急性缺血性脑卒中溶栓治疗会引起出血，尤其是脑出血，原因可能有缺血后血管壁损伤，当血管再通，恢复血流后会引起血液外渗。继发纤溶及止血、凝血功能障碍。血流再通后灌注压增高，Hacke 和matsumoto 等报道动脉内灌注 UK，无论有无临床效果，脑前和脑后循环中出血率为 9.3%32.
6、5%。有出血现象的病人用 CT 检查显示，其梗塞血管出现部分或完全开放。R-tPA100 静脉给药可引起各种类型的出血变化，占受试病例的 20.7%30%，其中出血性梗塞占 20%，实质性出血占 10.6%，动脉给药与静脉给药的研究结果一致。出血性梗塞很少与病情恶化有关。Re-tPA 的剂量或血管再通与出血变化并不相关，但与开始治疗时间关系密切，症状 6h 以后使用，并发出血的死亡率则有所增加。四、小结缺血性脑卒中的溶栓治疗试验证实，在可接受的安全范围内使用 UK 或 re-tPA 等溶栓药物，动脉内给药或 V 内给药均可获得闭塞脑 A 再通，并不常引起典型颅内出血。治疗大脑 A 分支栓塞效果好于大脑中动脉或颅内 A 栓塞。药物通过充足的侧枝循环作用于血栓有利于血管再通。由于未见有有显著意义的重灌注损伤，说明血管再通与出血无明显联系。
