1、新生儿机械通气模式、策略及进展甘肃省新生儿重症救护中心 NICU 五楼石静云一、引 言 新生儿机 械通气是治疗呼衰重要手段 新生儿代偿能力低，患呼吸疾病时易呼衰 , NICU中使用机械通气的频率较高 呼吸机使用不当出现的各种并发症增多引 言新生儿急救医生应熟练准确地掌握 : 呼吸机原理及相关肺力学知识 参数对气体交换的影响及调节原则 参数的肺功能监测 通气模式 临床应用常规 所用呼吸机的性能新生儿血气参数生后 12小时内血气分析 PH7.20 PaCO2=35-55 mmHg PaO2=50-80 mmHg BE -12 mmol/L乳酸 3，乳酸 9 提示重度缺氧生后 12小时 后 血气分析
2、 PH7.25 PaCO2=35-45mmHg PaO2=60-80 mmHg BE -6 mmol/L公式 动脉血氧含量CaO2=PaO2 0.003+SaO2 Hb 1.34 氧输送DO2=CaO2 CO 氧合指数OI=MAP FiO2/PaO2 平均气道压MAP=（ PIP TI） +（ PEEP TE）（ TI+TE）非侵入性 /无创呼吸支持适应症有自主呼吸的早产儿可能发生呼吸窘迫综合征的高危早产儿鼻导管 /面罩 /头罩吸氧 FIO230%而SPO2不能 90%早产儿呼吸暂停RDS应用 PS后或撤离呼吸机后的有三凹征和呼吸窘迫的患儿 CPAP/SIPAP/NIPPV 湿化的高流量鼻导管
3、给氧（ HHFNC）CPAP的应用CPAP概念 持续气道正压呼吸（ CPAP） 保持呼气末肺泡正压 防止肺泡萎陷SIPAP SiPAP = “sighs叹气 ”; 双向气流的 CPAP SiPAP 可以刺激呼吸中枢，扩张不稳定的肺泡，减少呼吸功 和普通 CPAP相比，双向气流可以升高 SpO2 ，降低 TcPCO2 和呼吸频率 . 氧和的改善是由于双向气流提高了 MAP 还有呼吸暂停报警和触发呼吸的功能 许多北美和欧洲国家的三级 NICU已经使用NIPPV 模仿有创呼吸支持模式， PIP可高达 30cmH2O或者更高，压差通常5cmH2O或者更高，使用更短的吸气时间（ 0.3-0.5s）可提供
4、后备通气 分为同步，非同步，可减少有创通气的需要。 目前可用于拔管后的短期呼吸支持，也可用于早产儿呼吸窘迫征和呼吸暂停的初始治疗 参数的设置、调节，撤机等于有创呼吸支持一致 不良反应同 cpap目前观点：可显著减少插管及重复插管的需要可以缩短有创通气时间，并且显示可以减少 BPD的发生HHFNC 加温湿化高流量鼻导管通气 (heated humidified high flow nasal cannula， HHHFNC) 主要用于治疗早期及轻度呼吸窘迫综合征 (RDS)和早产儿呼吸暂停、预防拔管失败及作为 NCPAP过渡 2-8L/min，可以产生与 CPAP相似的肺泡扩张压力，减少呼吸暂停
5、次数，取得与 CPAP 相似的作用 安全和有效性尚需大样本的临床试验来证实持续气流 、 压力限定 -时间转换型呼吸机 持续气流 : 指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道内送气 。 在吸气相 ， 呼气阀关闭气体送入肺内 ， 过多气体通过泄压阀排入大气 ， 在呼气相 ， 呼气阀开放 ， 气体排入大气 压力限定 : 是予调的呼吸机管道和气道内在吸气相时的最高压力 ， 当压力超过所调定的压力时 ， 气体即通过泄压阀排出 ， 使呼吸机管道和气道内高压力等于调定压力 时间转换 : 根据需要直接调定吸气时间和频率 ， 呼气时间和吸 、 呼比呼吸机自动计算并直接显示二、新生儿呼吸机基本原理病人 病人吸气呼气
6、呼吸机主要参数的作用吸气峰压（ Peak inspiratory pressure, PIP） PIP即吸气相最高压力 ， 使肺泡扩张 提高 PIP： 增加 VT ， 降低 PaCO2 ，增加 MAP， 提高 PaO2 PIP30cmH2O 增加肺气伤危险性呼气末正压（ Positive end-expiratory pressure, PEEP） PEEP即呼气末压力：防止肺泡萎陷 ， 保持 FRC， 改善肺顺应性 提高 PEEP： 减少潮气量 ， PaCO2增加增大 MAP值 ， PaO2升高 PEEP10cmH2O 降低肺顺应性和影响循环呼吸频率（ Respiratory rate, R
7、R） RR在一定范围内变化：改变肺泡通气量 ， 影响 PaCO2不改变 MAP， 对 PaO2无明显影响 RR变化超过一定范围：Te过短 ， 产生非调定 PEEP， PaCO2升高Ti过短 ， 产生非调定 MAP下降 ， PaO2降低吸、呼比（ Inspiration time/expiration time, I/E） I/E变化影响 MAP， 影响 PaO2 其作用小于 PIP或 PEEP变化 Ti和 Te足够 ， I/E变化不改变潮气量不影响 PaCO2Evaluating Inspiratory FlowVolume VolumePressure PressureNormal Insu
8、fficient FlowPressure Volume LoopsCusping新生儿有创机械通气模式 间歇指令通气（ IMV、 IPPV） 同步间歇指令通气（ SIMV、 SIPPV） 辅助控制呼吸（ A/C） 压力支持（ PSV） 容量保证（ VG） 压力调节的容量控制模式（ PRVC） 比例通气（ PAV） 神经调节的通气支持（ NAVA） 高频气流阻断（ High Frequency FlowInterdiction， HFFI） 频率 60-150次 /分 ； 高频喷射通气（ High Frequency Jet 高频振荡通气（ High FrequencyVentilation，
9、 HFJV） 频率 150-600次 /分 ；Oscillatory Ventilation HFOV）频率 400-2400次 /分2013指南对 有创 机械通气的建议 当其他呼吸支持的手段对患儿都无效后应该使用机械通气 (B级证据 ). 尽量缩短机械通气的时间以避免肺损伤 (B级证据 ) 使用目标潮气量通气 (TTV)，这可以缩短机械通气时间，减少 BPD的发生 (A级证据 ) 高频振荡通气 (HFOV)作为急救治疗可能有效据 )60 撤机过程中出现 pH7.22的中度高碳酸血症是可以 接受的 (B级证据 ) 避免低碳酸血症，其与 BPD和脑室周围白质软化 (PVL)风险增加相关 (B级证
10、据 )新生儿 有创 机械通气的适应证相对指征 符合下列任一项者可作为机械通气的相对指征： 频繁、间歇的呼吸暂停，对药物干预无效 血气分析急剧恶化、机械通气估计难避免时，可考虑早期应用 患儿呼吸非常困难，为了减轻患儿的呼吸做功负担 RDS按照 INSURE 策略使用表面活性物质或 CPAP治疗失败后，尽早给与常频机械通气 心力衰竭、休克、多脏器功能衰竭需要呼吸支持者绝对指征： 长时间的呼吸暂停 PaO260 70% （但不适合于发绀型先天性心脏病） PaCO260mmhg，伴持续酸中毒（ PH6.67kPa 4.67kPa PIP 15 20cmH2O VT 6 8ml/ (1500g) 4 6
11、ml/ (1500g) PEEP 4-6cmH2O RR 20 60次 /min FiO2 0.4 0.5 I： E为 1： 1 2 Ti 0.3 0.5 S 流量 4 6L/min早产儿常频通气初调参数三、新生儿常用的基本呼吸模式 容量控制通气volume controlled ventilation, VCV 压力控制通气pressure controlled ventilation, PCV 压力调节 -容量控制通气pressure-regulated volume-controlled ventilation, PRVCV容量控制通气 VCV 呼吸机按照予调的 VT, FR, RR, PEEP/CPAP, FiO2及流速波型进行机械通气 . 当予调的 VT给予后，吸气终止转为呼气 方型流速波型表明在整个吸气相中呼吸机以恒定的予调流速送气 下降流速波型表明在吸气开始呼吸机以予调流速送气，然后以一定速率下降无 TI 设定，压力变化压力控制通气 PCV 呼吸机按照予调的 PIP, TI, RR, PEEP/CPAP 及 FiO2进行机械通气 . 呼吸机自动调整流速及其峰值以尽快达到 PIP， 当达到予调的 TI 时吸气终止转为呼气 压力波型为方型，流速波型为下降波型 无 FR调定， VT变化
