1、标准方案指南新生儿输血治疗的管理：意大利新生儿输血循证建议简介李茂军 吴青 阳倩 唐彬秩 陈昌辉成都，四川省医学科学院四川省人民医院儿科通信作者：陈昌辉，：【摘要】 输血治疗是新生儿期常用的干预措施之一，红细胞输注仍为大多数新生儿贫血病例的唯一治疗手段，但应用指征和实施策略尚不完善，输血的益处、不良后果及潜在风险还有待评估。输血管理中还有很多不确定的问题。现简要介绍意大利输血医学和免疫血液学会和意大利新生儿学会工作组发布的新生儿输血建议，以供国内临床医师参考。【关键词】 婴儿，新生；输血；管理： ，：，：【】 ，【】 ，；输血是新生儿期常用的干预措施之一，红细胞（）输注仍为大多数新生儿贫血病例
2、的唯一治疗手段，但应用指征和实施策略尚不完善。在实施过程中，临床医师需要考虑母体胎盘胎儿新生儿之间的相互作用、围生期和新生儿期的病理生理变化和血液学改变，评估输血的益处、不良后果及潜在风险。 治疗新生儿贫血的意义与方法贫血是新生儿尤其是早产儿、极低出生体质量儿（）经常发生的问题。在新生儿贫血的治疗方法中，延迟脐带结扎只能减少部分新生儿出生对输血的需求，促红细胞生成素（）仅用于某些特殊情况如预防新生儿溶血病（）后期贫血，但不作为常规方法，输血仍然不能完全避免。近年来，超低出生体质量儿（）和“病危”新生儿数量不断增加，对新生儿输血的管理提出了挑战。 新生儿输血治疗现状和存在的问题输血实践中客观存在
3、的很多问题常困扰临床医师。例如，新生儿输注和血小板的最佳阈值是多少？袋装红细胞（）能贮备多长时间？如何防控输血传播性疾病？新生儿输血的阈值尚不统一，关于新生儿输注阈值的多中心研究仍在进行。要做好新生儿输血的管理，应当普及输血相关知识，制定输血策略和规范。然而，等对个国家位新生儿科医师进行早产儿输血指征调查时发现，的受访者所在机构有书面的输注的策略，但缺乏统一标准。对新生儿期输血医学的现有认识主要来自专家的共识意见，缺乏高质量的临床研究证据来确定合理的输血策略。年发表了意大利输血医学和免疫血液学会（）和意大利新生儿学会（）工作组制定的新生儿输血循证建议（简称建议）。证据等级和推荐强度参照美国卫生
4、保健政策与研究所（）的分级法。这些“建议”代表作者的意见，包括了可用的循证数据，并不打算提供绝对的适应证，目的是制定一个“指南”，保证医学专业人员独自在各种不同的临床情况下能够自由选择。目前，国内尚无统一的新生儿输血指南。为便于国内同行借鉴和参考，现将“建议”进行整理和简要介绍。 意大利“建议”简介 一般标准 为保证输血安全，在新生儿期使用的中华实用儿科临床杂志年月第卷第期 ，血液细胞成分（除了粒细胞），均必须去白细胞（单位）（证据等级，推荐强度，简写为，下同）。为预防巨细胞病毒（）感染，在下列情况下使用安全的血液成分：（）宫内输注和血小板；（）出生体质量或胎龄周的新生儿；（）先天性或获得性免
5、疫缺陷的新生儿；（）血清学阴性者或同种移植接受者；（）孕妇。去的血液成分（单位）可认定为安全（）。为防止移植物抗宿主病（），在以下情况下使用的和血小板必须进行辐照：（）宫内输注和血小板；（）宫内输血后再次输注（包括交换输血）和血小板；（）出生体质量或胎龄周的新生儿输注和血小板；（）由第一或第二级亲属或人类白细胞抗原（）相同的亲属捐赠的血液；（）先天性或获得性免疫缺陷的新生儿；（）造血干细胞移植的接受者（）。 输血前检查 血清学检查 （）检测母亲（如果有血标本）：确定表型；采用间接抗人球蛋白试验（试验）筛检不规则抗体；（）检测新生儿：确定表型；若直接试验阳性，则进行洗脱和洗脱抗体的识别；检测不规
6、则抗体。 输血前配型检测 若新生儿第次输血，则检查母亲血清血浆的不规则抗体和或交叉配型；若得不到母亲血清血浆，也可只用新生儿血清血浆来完成（如果直接试验阳性，最好使用洗脱液而不是新生儿的血清血浆）。在直接试验和或不规则抗体检查阳性的情况下，必须采用母亲血清血浆（在第次输血时）和或新生儿洗脱液和或新生儿血清血浆，通过间接试验，进行交叉配型（）。新生儿在第次输血后再次输血时，即使直接试验和或不规则抗体初始检查阴性，也应当强制性交叉配型。 宫内胎儿输血 宫内胎儿输注主要用于纠正胎儿贫血。宫内输血能使严重血型不合引起的胎儿的治疗成功率高达。“建议”强调，必须符合下列要求：（）在抗同种免疫抗体引起的严重
7、胎儿病例，使用型阴性。若血型已知，且与母亲血型匹配，则可使用与胎儿血型相同的。（）交叉配血与母体血清相容。（）采集内制备。（）去，安全；（）已辐照；（）比容（）。输注的血容量预期的（）胎儿的单位胎儿胎盘血容量（）。以的输注速率给予，在水肿的胎儿病例速率为。 新生儿期输血 交换输血 最常见的适应证是重型或极重型高胆红素血症。过去主要用于由抗抗体引起的。换血使用重组血液，重组血液由浓缩与新鲜冰冻血浆（）构成。（）应用相同血型或与新生儿和孕妇血浆相容的、血型。尤其是在病例采用（）阴性；血型不合新生儿溶血病病例采用型；没有任何母亲或新生儿的血清血浆中检测到的不规则抗体针对的抗原；尽可能采用在前内收集的
8、新鲜；去，安全。（）血浆使用灭活的安全新鲜冷冻型血浆。最终须保证重组血液值为，制备内输入。使用“推拉（）”技术，每次交换血量为，速度不应超过（），以避免颅内压力的快速波动（）。足月儿需要的重组血液量为，早产儿为。 输注 （）在贫血的使用：在出生时和在出生第周，的和水平较足月儿低，可使其临床状况进一步加重。因此，特别是常需要输血治疗。近年来常有报道，输血和不良事件（如脑室内出血和坏死性小肠结肠炎）之间可能有关联。目前的趋势是采用更低的（或）输血阈值。有研究提出了新生儿接受呼吸支持和未接受呼吸支持时输血阈值，。“建议”采用了等提出的输血指标中的低阈值（表）。同时指出，用于的输血标准更多基于专家的共
9、识意见，而不是科学证据。表 极低出生体质量儿袋装红细胞输注采用的血红蛋白阈值（） （）日龄（）样本类型接受呼吸支持的新生儿未接受呼吸支持的新生儿毛细血管采血大血管采血毛细血管采血大血管采血毛细血管采血大血管采血注：此推荐不适于外科手术、脓毒症、休克、出血或预示贫血症状（如心率增快、呼吸急促）的病例；呼吸支持包括辅助机械通气和吸氧 ，（，），（）在出血和溶血性贫血及生成障碍所致贫血的使用：纠正低血容量：在伴有由前置胎盘、胎盘早剥、脐带破裂等出血所致低血容量性休克（损失的血容量）的严重贫血病例（），可紧急中华实用儿科临床杂志年月第卷第期 ，输入盐水（）或重组血液（如果可用）。纠正贫血：所需输注量（
10、）（预期达到实际）的新生儿的血容量（）。对出生第周发生贫血，其或值略低于出生年龄的参考值（表）并且临床状态稳定的新生儿，可以等待活性的恢复（网织红细胞计数是有效的骨髓补偿指标）。存在严重的心肺异常或手术治疗时，则应输血以维持。表 出生个月、参考范围 年龄（）均数标准差均数标准差周周个月个月个月注：血红蛋白；：红细胞比容 ：；：对出生第周以后的晚发型新生儿贫血，需要考虑出生（或）参考范围和存在提示组织缺氧的症状（如表情淡漠、哺养困难、生长落后、心动过速、呼吸急促）。（）的特性：应该是血型相同，或是与新生儿及母亲的血清血浆相容的血型（表、）；没有在母体或新生儿血清血浆中发现的不规则抗体针对的抗原，
11、与母亲或新生儿血清血浆交叉配型试验阴性；约为；去，安全；按要求辐照。表 新生儿血型和母亲血型相同时可以选择输注的血型组分 新生儿血型输注的血型红细胞血小板血浆第一选择第二选择或或或或第一选择第二选择第一选择第二选择第一选择第二选择或或去血浆或早产儿输血可以给予的。输血量（）（预期达到实际）的新生儿的血容量。在内完成输血。 将用于脓毒症和低血压容量复苏是不恰当的。采用预防颅内出血既无益处，也不恰当（）。输注的适应证：（）新生儿出现活动性出血和明显的凝血功能异常；（）有明显凝血功能障碍且必须经受侵入性操作；（）先天性凝血因子缺乏时无特表 新生儿血型和母亲血型不相同时可以选择输注的血型组分 新生儿血
12、型母亲血型输注的血型红细胞血小板血浆或或或或或去血浆或或去血浆或去血浆或去血浆或或去血浆或异性凝血因子可用。输注剂量为（）。必须是型血浆或与新生儿血型相容，已灭活病原体或经过检疫的“安全”组分。值得注意的是，不同胎龄新生儿出生周和个月内凝血指标各有不同。仅有凝血检测指标的变化，无活动性出血，不是的输注指征。 浓缩血小板 血小板输注的指征基于临床经验：（）血小板计数（）；（）血小板计数为（），出生第周的出生体质量早产儿、级脑室内出血和脑实质出血、凝血功能障碍、伴有脓毒症或血压波动的危重新生儿或有侵入性操作的新生儿；（）新生儿血小板计数为（）且伴出血。浓缩血小板输注速度为（）（）。浓缩血小板必须与
13、血型相同或相容；同种免疫性血小板减少症时，人类血小板抗原（）兼容；去，安全；按要求辐照。 浓缩粒细胞 无证据显示输注浓缩粒细胞有益于新生儿。考虑感染播散等潜在的严重不良反应，推荐使用重组人粒细胞生长因子（重组人粒细胞集落刺激因子，重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子）（）。 特殊情况 当输血后预期上升没有实现、存在因血管内溶血所致血红蛋白尿和溶血性输血反应时，须怀疑新生儿存在活化现象。参考文献，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：（）（），（）：中华实用儿科临床杂志年月第卷第期 ，（）：（），（）：，（）：，：（）：，：，？，（）：，：，（）：，（）：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：申玉美
14、）读者作者编者年本刊可直接用缩写的常用词汇反应蛋白（）白细胞（）白细胞介素（）磁共振成像（）蛋白质印迹（）电化学发光（）动脉导管未闭（）动脉血二氧化碳分压（）动脉血氧分压（）杜尔伯科极限必需培养基（）儿科重症监护病房（）二氨基联苯胺（）二氧化碳（）房间隔缺损（）辅助性淋巴细胞（）干扰素（）核糖核酸（）红细胞（）红细胞沉降率（）获得性免疫缺陷综合征（）肌钙蛋白（）肌酐（）肌酸激酶（）肌酸激酶同工酶（）计算机线断层照像术（）甲型肝炎病毒（）碱性磷酸酶（）静脉用免疫球蛋白（）巨细胞病毒（）聚合酶链反应（）聚偏二氟乙烯（）磷酸甘油醛脱氢酶（）磷酸盐缓冲液（）酶联免疫吸附测定（）脑电图（）尿素氮（）缺氧缺血性脑病（）缺氧缺血性脑损伤（）人类白细胞抗原（）人类免疫缺陷病毒（）乳酸脱氢酶（）三酰甘油（）肾小球滤过率（）十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳（）食品与药品管理局（）世界卫生组织（）室间隔缺损（）胎牛血清（）体质量指数（）脱氧核糖核酸（）系统性红斑狼疮（）心电图（）新生儿重症监护病房（）血红蛋白（）氧气（）一氧化氮（）一氧化碳（）乙型肝炎病毒（）乙型肝炎病毒抗体（抗）乙型肝炎病毒抗原（）乙型肝炎病毒表面抗体（抗）乙型肝炎病毒表面抗原（）乙型肝炎病毒核心抗体（抗）中心静脉压（）肿瘤坏死因子（）重症监护病房（）自然杀伤细胞（细胞）总胆固醇（）中华实用儿科临床杂志年月第卷第期 ，
