1、新生儿NEC 一、概述 NEC是不成熟的胃肠道对多种有害因素出现的一种综合反应。理论上说，任何影响肠道血流的因素都会增加NEC的风险，足月儿NEC主要发生于有心脏疾病的患儿。对于早产儿，应该始终对感染保持一份高度的警惕。败血症往往病情进展的没有那么快，NEC 却进展的更快，有时都没有反应的时间，生命已戛然而止。对于任何一个新生儿，应该注意孕晚期及分娩时有没有发生什么悲剧性事情，对于生后即有呼吸系统症状，固儿苏反应欠佳，循环不好（除心脏病外），血压也不好的，必须高度警惕感染的可能。完善各种培养，使用有效的抗生素，动态的观察病情变化。有效循环血量（有效氧供）在这里也是很重要的，如何来判断循环血量，
2、首先是尿量、外周循环、血压（晚期）、心率等等。在治疗上肯定是早期全方位全覆盖的打击，而且是重拳出击。 二、病因 NEC的发病是多因素的，包括早产、肠道不成熟、缺氧、炎症反应、免疫功能异常、感染、致病菌定植、喂养策略和配方乳的使用（高渗喂养）、红细胞增多症及先天畸形等。感染、喂养、症状性PDA已被公认是相关度较大的因素。 对于感染，如何做到早期发现，特别是肠道感染，很多时候会感到困难，但保持对症状、体征、血气、血糖、血常规、CRP、PCT、胸腹正侧位片及大便常规的高度警惕，或许可以相助一臂之力。若有异常，及时完善相关检查，加用足量有效的抗感染治疗，动态随访炎症指标，将异常消灭在萌芽状态。NEC
3、的进展快，这是不容忽略的事实，可能与早产儿抵抗力差，肠道的免疫细胞较丰富有关。当NEC发生时，应该及时禁食、胃肠减压及使用广谱的抗生素（包括阴阳菌的覆盖及厌氧菌）。顽固性低钠血症和突然的高血糖与 NEC 也有相关性。顽固性低钠血症，可能由于肠管有炎症，渗出增多；血糖上升也有意义，当其他感染时，血糖也会升高；CRP有4-6小时的窗口期，阴性预测值高，但轻度升高时应小心分辨。当肠道有炎症时，会产生炎症因子，对肺造成炎性损伤，导致 CO2 潴留，这时完善血气分析可帮助诊断。当皮肤有花纹，应该警惕，看看体温，看看反应，查查血常规及CRP，必要时看看血气分析，如果没事，那就动态观察。对于感染的判断，会是
4、一个永恒的课题。有证据表明，NEC发病与致病菌感染流行有关，采取有效的防治措施后，发病率下降。从NEC患儿的大便、血液及腹水中常可分离出肠道常见细菌。常见的致病菌有克雷伯菌、埃希氏大肠杆菌、肠杆菌、假单胞菌、难辨梭状芽孢杆菌、表皮葡萄球菌。 对于喂养，早产儿本身存在胃肠道消化吸收功能、黏膜屏障功能、胃肠动力功能及局部免疫应答能力等发育的不成熟。胃内容物残留为NEC发病的高危因素，胃内容物残留与饮食不耐受和胃肠运动功能发育不完善有关。无论母乳喂养还是微量胃肠道喂养，必需与新生儿胃肠排空能力、胃肠道对饮食的耐受程度及胃肠功能成熟度相适应。NEC绝大多数发生于肠道喂养的早产儿，尤其是在快速超量喂养的
5、情况下。研究证实，配方乳增加速度大于2530ml/kg.d，与NEC的发病率增加有关。肠内喂养作为引发早产儿NEC的常见危险因素，致使人们常常过分谨慎地才用延迟开奶或限制奶量的喂养方法，长期给予肠外营养，可导致肠功能衰竭。我们其实也做了许多的工作，甚至将喂养分成营养性及非营养性。对于非营养性喂养或微量喂养（小于20ml/kg.d）大家公认不会增加NEC的发病率，反而可以防止肠道粘膜的萎缩。在营养性喂养的奶量增加方面，我们确实缺乏有用的指标，单纯依赖于有无呕吐或潴留，以及肠鸣音的情况，这个其实远远未够，或许监测肠系膜上下动脉的血流对预防NEC有积极的作用。对于NEC的问题，NEC的分级，I级，疑
6、似，禁食3天；II级，不合并呼吸、循环问题，疗程7-10天；这个分级或许非常重要，应该提高重视。若肠鸣音好，可少量开奶，在开奶的早期，应该缓慢增加奶量，若没有异常表现，再加速。 对于症状性PDA引起肠道缺血的现状，大家已了然于胸。对于限液、药物或手术等处理PDA的方法也拥有了较多的经验。 三、诊断与治疗 NEC的临床表现差异很大，既可以表现全身非特异性败血症症状，也可以表现经典的胃肠道症状，如：腹胀、呕吐及便血三联症。有作者认为，下列四项特征具备两项即可诊断：1、腹胀；2、便血；3、肌张力低下、嗜睡或呼吸暂停；4、肠壁积气。若无NEC放射影像学及组织学证据，则视为可疑。 目前NEC的诊断主要还
7、是靠临床表现和腹部X片检查。细致而严密的临床观察是早期发现NEC的重要前提。治疗：禁食、补液、抗感染、外科。NEC之后，CRP可升高（可持续较长时间），提示肠道存在炎症反应，需与感染相鉴别；可能发生肠道狭窄（通而不畅），后期可能会出现喂养困难，完善下消化道造影，可发现结肠处的狭窄，但对于回肠末端的狭窄有时候确实没有办法发现，而奶量又确实增加困难，此时更需要一分冷静和耐心。 备注： 1.保留盲肠的意义：保留回盲瓣，防返流；保留更多的肠管；免疫功能。 2.在荷兰使用UVC，但一般放置5d左右，之后使用PICC。 3.益生菌BB12(双歧杆菌)和LGG(鼠李糖乳杆菌)是比较好的选择。母乳喂养是目前唯一被证实可以有效预防NEC的方法。PAF水平升高可能是NEC发病机制中的最后一个重要环节。
