1、泸州医学院附属医院新生儿科 /高危儿随访中心董文斌新生儿黄疸管理新理念我们已经具有的概念 ：1. 黄疸是新生儿期需要评估和处理的最常见临床问题（ 1）出生后 1周需要再次入院的常见原因（ 2）发展中国家新生儿发病的首要原因Lancet ,2008,371:135-142（ 泸医新生儿科 2011年 -2013年，黄疸病人占据第 1位 ）3.新生儿黄疸病因复杂，原发疾病多种多样4.对于大多数，黄疸是一个良性现象，并没有明显的影响；但是重症新生儿黄疸导致的核黄疸是致死和致残的重要原因国内某医院 7年收治新生儿高胆红素血症 158例 ,其中有 25例出现胆红素脑病，发病率 15.8%(其中一半以上来
2、自农村 )我国胆红素脑病的状况：研究时段： 2009.1-2009.1233家三甲医院参加调查调阅所有出院确诊胆红素脑病或核黄疸患儿的病历资料，记录患儿一般情况、围产期高危因素、伴随疾病、胆红素值水平、临床转鬼等内容结果： 26家医院报告了 343例我们面临的形势：高发生率 高住院率 严重的致残率儿科医师、社区医师及家长 共同关注的公共卫生问题如何正确合理管理好新生儿黄疸是每个儿科工作者，尤新生儿医务工作者的职责新生儿黄疸管理中已经陈旧的理念1.”生理性黄疸 ”泛化， ”见黄 ” 是正常的，特别在基层和产科，而忽略了对胆红素的动态监测2.教科书上对黄疸的分类和标准已经过时，特别是足月儿黄疸和早
3、产儿生理性黄疸的胆红素值新生儿黄疸管理中已经陈旧的理念3.对黄疸的监测采用绝对的胆红素数值，而忽略出生后的时间和胎龄的大小4.预测可能危险的血清胆红素水平忽略机体的状况，如缺氧、代酸、低体温、感染、血清白蛋白、药物使用（维生素 k3、西地兰、消炎痛、磺胺类）等新生儿黄疸管理新理念一、几个新概念(一）足月新生儿高胆红素血症分度（指日龄满 72小时后标淮 )分度 血清总胆红素浓度 (mg/dl)显著高胆 （ Significant) 17重度高胆 (Severe) 20.0极重度高胆 ( Extremely) 25.0 危险高胆 (Hazardous) 30.0Maisels MJ.Pedatri
4、cs,2006,118:805-807(二）急性胆红素脑病 (Acute bilirubin encephalopathy， ABE)胆红素神经毒性所致的急性期中枢损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭，吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，甚至死亡。低出生体重儿发生时缺乏典型症状，而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。足月儿发生胆红素脑病的 TSB峰值在 25mg/dL以上，低出生体重儿甚至在 10-14mg/dL即可发生。(三）慢性胆红素脑病 (Chronic bilirubin encephalopathy， CBE)指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作
5、用所引起的永久性损害及后遗症，包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。CBE=胆红素所致神经破坏 =核黄疸Pediatrics 2004,114:297-316(四）胆红素所致神经功能不全（ Bilirubin-induced neurologic dysfunction)-轻微或隐匿的 (subtle)核黄疸指胆红素所致的轻微神经发育障碍，不伴有典型的核黄疸症状，但是经过仔细的评估，仍认为是胆红素的神经毒性所致，包括：特别是发育性协调障碍（ DCD),表现为异常姿势，运动学习和感觉协调障碍为特征的神经运动疾病可能与小脑神经网络的连接受损有关。还包括：感音障碍、
6、失语症、听处理紊乱、笨拙和不协调、低肌张力、 共济失调(五）核黄疸亚型分类经典型核黄疸 -四联征.听神经病 （听力丧失、耳聋） -第八对颅神经和耳蜗神经核受损.神经运动缺陷 （肌张力障碍，高肌张力，手足徐动症） -苍白球受损.垂直注视障碍 -导水管周围灰质受损导致向上凝视障碍听力受损为主型 -早产儿更常见运动障碍为主型 -足月儿更常见轻微核黄疸 -早产儿更常见Shapiro s.Kernicterus.In:Care of the Jaundiced neonate,2012胆红素脑病所致的听力损伤胆红素对脑干神经核的毒性所致听力异常，包括听力缺失或耳聋听神经病 “ Auditory neur
7、opathy(AN)”,也称听不同步 ” auditory dys-synchrony”指 ABR缺失或异常伴正常的内耳测试结果，见于高胆患儿在听神经病，即使 ABR完全缺失，耳蜗微音器反射（ cochlear microphonic response)仍然存在，所以人工耳蜗植入有效【 轻度 】 能生活自理【 中度 】 肌张力失常及手足徐动。可以说话但 有一定困难，可以进食及在没有帮肋下自主活动【 重度 】 需坐轮椅，说话很困难，重度肌痉挛伴肌肉疼痛。神经病变及听觉丧失可轻重不一慢性胆红素脑病 (核黄疸 )临床分度(六）和母乳喂养相关的黄疸母乳喂养性黄疸 (Breast feeding jau
8、ndice)单纯母乳喂养的新生儿最初 3-5天由于摄入母乳量不足，胎粪排出延迟，使得肠肝循环增加，导致其胆红素水平高于人工喂养的新生儿，甚至达到需要干预的标准。母乳喂养性黄疸的处理主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，确保新生儿摄入足量母乳，必要时补充配方乳。母乳性黄疸 (Breast milk jaundice)通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生 1周后， 2周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续 4-12周方消退；若停母乳喂养，黄疸在 48-72小时明显消退。 新生儿生长发育良好，并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。当 TSB257umol/L
9、(15mg/dL)时暂停母乳 3天，改人工喂养。TSB342umol/L (20mg/dL)时则加用光疗。未达到干预标准的母乳性黄疸不影响常规预防接种。新生儿黄疸管理新理念二、预防重度高胆红素血症的具体方法(一）新生儿黄疸管理管理目标：预防出现重度高胆红素血症和预防胆红素脑病（ 2004年美国儿科学会指南）(二）具体临床措施1. “ 胆红素小时 -百分位值 ” 预测之后的总胆红素趋势分为：高危区 ：胆红素小时百分位值在第 95百分位以上存在发生重度黄疸与胆红素脑病的可能（胆红素增高速度为0.2mg/dl/hr）低危区 ：胆红素小时百分位值在第 40百分位以下存在发生重度黄疸与胆红素脑病的可能低
10、（胆红素增高速度为 0.10.2mg/dl/hr）中间区 ：胆红素小时百分位值在第 40-95百分位之间的区间，分为 高位中间区（第 75-95百分位）和低位中间区（第40-75百分位）（胆红素增高速度为 0.1 0.15mg/dl/hr）如何预测之后的总胆红素趋势？当出生后 48-72小时胆红素值处于：（ 1） 高危区 ， 39.5%的新生儿出院后总胆红素值仍处于 第 95%；胆红素增高速度为 0.2mg/dl/hr（ 2） 高位中间区（第 75-95百分位）， 12.9%的新生儿出院后总胆红素值上升到 第 95%（ 3） 低位中间区（第 40-75百分位） ，仅 2.26%的新生儿出院后总
11、胆红素值上升到 第 95%和 5.3%的新生儿出院后总胆红素值上升高位中间区（ 4） 低危区 ， 97.3%的新生儿出院后总胆红素值仍留在低危区，6.3%可升至低位中间区2.临床危险因素评估（ 1）主要危险因素：.出院前总胆红素值已经处于高危区.出生 24小时内发生黄疸.血型不合伴直接抗人球蛋白阳性、 G6PD缺陷、呼吸末 CO增高.胎龄 35-36周.其兄姐接受光疗.头颅血肿或明显瘀斑.单纯母乳喂养尤其有喂养不当体重丢失过多；.东亚族群2.临床危险因素评估（ 2）次要危险因素：.出院前总胆红素值已经处于高危中间区.胎龄 37-38周.出院前有黄疸.同胞之间有黄疸.糖尿病母亲所生的巨大儿.母亲
12、年龄大于 25岁.男性新生儿黄疸的控制系产科、儿科和社区医务人员的共同责任，必须熟悉掌握 “ 胆红素小时 -百分位值 ” 曲线方法来预防重度高胆的发生。（ 1）必需控制足月新生儿胆红素在第 40百分位值（ 2） 40 75百分位需要短期随访（ 3） 75百分位侧作为密切观察对象（ 4） 90百分位要积极干预3. 评估后的干预风险区 复查 TSB的时间高危区 4-8小时内高位中间区 8-12小时内低位中间区 48小时内低危区 3-5天内根据新生儿胆红素筛选制定的监测干预方案及随访方案风险区 监测 干预 随访高危区 溶血 TSB 增加大于 0.2mg/h, 推荐强光疗及鼓励摄母乳追踪胆红素下降至低
13、危区高危中间区 溶血 鼓励摄食， TSB 增加大于0.2mg/h, 推荐强光疗追踪胆红素下降至低危区高危中间区 临床高危因素：晚期早产儿晚期早产儿：追踪 TSB 上升速度；足月儿：鼓励摄母乳晚期早产儿：追踪胆红素下降至低危区；足月儿：在 48小时内随访低危区 临床高危因素常规护理，鼓励摄母乳 随访 3-5天鉴于我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生后 48至72小时出院，剖宫产在 96至 120小时出院，出院后随访计划可参考下表：出院时的小时龄 出院时胆红素水平 随访计划48 72h 40百分位 出院后 2-3天40 75百分位 出院后 1-2天72 96h 40百分位 出院后 3-5天40
14、75百分位 出院后 2-3天96 120h 40百分位 出院后 3-5天40 75百分位 出院后 2-3天中华医学会儿科分会新生儿学组， 2013胎龄 35周的光疗参考曲线光疗1）光疗指征光照强度.以光照对象表面所受到的辐照度计算 ， 标准光疗光照强度为 8-10W/(cm2.nm)， 强光疗为 30W/(cm2.nm)。.胆红素水平接近换血标准时建议采用持续强光疗 。光源.发光二极管 （ LED):.在合适的波长范围提高较高的辐射强度.不产热.使用寿命达上千万小时光疗潜在短期副作用.DNA损伤（特别是蓝光）.损伤大鼠的生长板和睾丸.过氧化应激.750g的超低体重儿死亡增加Tatli etal.Mutation Res 2008,654:93-95光疗潜在远期风险.黑色素痣数目增多，与恶性黑色素瘤和粒细胞白血病相关下列疾病风险增加.儿童白血病.青春期发病的糖尿病.因哮踹住院治疗Pediatrics 2011,128:e856-e864
