1、新生儿与新生儿疾病 中南大学湘雅二医院儿科 目的要求 熟悉新生儿的分类、生理特点和护理。 掌握生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点。 熟悉病理性黄疸常见的几种病因及新生儿溶血病、新生儿败血症的临床特点。 掌握新生儿肺透明膜病、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血的临床特点。 掌握新生儿硬肿症的诊断与处理。 基本概念 围生期 妊娠 28周至生后 7天 新生儿 从脐带结扎到生后 28天内的婴儿 足月儿，早产儿，过期产儿 37WGA 42W ELBW， VLBW， LBW， NBW， macrosomia 1000g/1500g/2500g/4000g SGA， AGA， LGA 同胎龄儿平均出生体重第 10
2、、第 90百分位 早期新生儿，晚期新生儿 生后 1周内 /生后 2 4周 高危儿 已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿 足月儿与早产儿外观区别 早产儿 足月儿 皮肤 绛红，水肿，毳毛多 红润，皮下脂肪丰满，毳毛少 头 头更大（占全身比例 1/3） 头大（占全身比例 1/4） 头发 分条不清，细而乱 分条清楚 耳壳 软，缺乏软骨、耳舟不清 软骨发育好，耳舟成形、直挺 指趾甲 未达指、趾端 达到或超过指、趾端 跖纹 足底纹理少 足纹遍及整个足底 乳腺 无结节或结节 4mm 结节 4mm，平均 7mm 男婴 睾丸未降或未全降 睾丸已降至阴囊 女婴 大阴唇未遮盖小阴唇 大阴唇完全遮盖小阴唇 早产
3、儿六关： 体温、呼吸、喂养、 出血、黄疸、感染 新生儿的解剖生理特点 呼吸系统： 正常呼吸频率： 40 45次 /分 呼吸急促：呼吸频率 60次 /分 呼吸暂停（ apnea） 呼吸停止 20秒，伴心率 100次 /分及发绀 早产儿呼吸关 新生儿的解剖生理特点 循环系统： 新生儿正常心率： 90 160次 /分 正常足月儿血压 :70/50 mmHg 持续胎儿循环（ PFC）或新生儿持续肺动脉高压（ PPHN） 新生儿在发生重症肺炎、酸中毒、低氧血症时 ,肺血管压力升高 ,当压力等于或超过体循环时 ,可致功能关闭的动脉导管和卵圆孔重新开放 ,出现右向左分流，临床上表现为紫绀、低氧血症、吸入高浓
4、度氧不能缓解。 出生前 出生后 新生儿的解剖生理特点 消化系统 正常排胎便时间：生后 24小时内 胎便 由胎儿肠道分泌物、胆汁及吞咽的羊水等组成，呈糊状，为墨绿色。 泌尿系统 正常排尿时间：生后 24-48小时内； 尿量 1-3ml/kgh 晚期代谢性酸中毒 早产儿肾脏泌酸保碱能力差，由于普通牛乳中蛋白质和酪蛋白的含量高，喂养时可使内源性氢离子增加，超过肾小管排泄能力，常在生后 2周左右表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒 ,使用专门配制的早产儿配方奶可避免其发生。 早产儿喂养关、黄疸关 新生儿的解剖生理特点 血液系统： 血容量多 85 100ml/Kg Hb含量高 170 g/L
5、新生儿贫血：生后 2周内 Hb 130g/L（静脉血）或 145g/L（毛细血管血） 白细胞分类的两个交叉： 4 6天、 4 6岁 维生素 K缺乏：生后 0、 1、 2方案补维生素 K1 早产儿出血关 新生儿的解剖生理特点 神经系统： 暂时性原始反射：觅食、吸吮、握持、拥抱反射 体温调节： 体温调节功能差，易散热。无寒颤反应，依赖棕色脂肪产热。 棕色脂肪 (Brown fat)： 分布于中心大动脉、肾周围动脉、肩胛间区、颈部及腋窝等处，早产儿少，是新生儿主要供能物质。 中性温度（ neutral temperature）： 指使机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。 早产儿
6、体温关 新生儿的解剖生理特点 能量和体液代谢： 基础能量： 50kCal/kg.d 总能量： 100 120kCal/kg.d 生理性体重下降： 生后由于体内水分丢失较多、进入量少、胎脂脱落及胎便排出等原因导致体重逐渐下降，约 1周末降至最低点 (小于出生体重的 10%,早产儿为 15 20 ),一般 10天左右恢复到出生体重。 免疫系统： 非特异性和特异性免疫功能均不成熟。 早产儿感染关 新生儿的几种特殊生理状态 1.生理性黄疸 2.假月经 3.乳腺肿大 4 “ 马牙 ” 和 “ 螳螂嘴 ” 5.新生儿红斑及粟粒疹 新生儿黄疸 生理性黄疸： 一般情况良好，除外其他病理性黄疸原因 出现 时间：
7、足月儿 2 3天，早产儿 3 5天 高峰 时间：足月儿 4 5天，早产儿 5 7天 消退 时间：足月儿 5 7天，最迟 2周 早产儿 7 9天，最迟 4周 胆红素 上限 ：足月儿 68mol/L, 伴心衰、水肿、肝脾肿大。 生后 12小时内胆红素每小时上升 12mol/L (0.7mg/dL)者。 血清总胆红素 20mg/dL(342mol/L) 。 不论胆红素水平高低，出现早期胆红素脑病表现者。 小早产儿、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。 新生儿病理性黄疸 1、新生儿溶血病 换血疗法 血源选择： Rh血型不合时选 Rh血型与母亲一致、 ABO血型与患儿一致； ABO不合
8、时选 O型红细胞 AB型血浆。 换血量： 患儿全血量的 2 3倍， 150 180ml/Kg 新生儿病理性黄疸 1、新生儿溶血病 药物治疗 输血浆 10 20ml/kg，白蛋白 1g/kg IVIG 1g/kg，早期应用 纠正酸中毒 酶诱导剂：苯巴比妥 5mg/Kg/d 尼可刹米 100mg/Kg/d 其他治疗 防止低血糖、缺氧、低体温、高热等； 禁用磺胺药与 VitK3 新生儿病理性黄疸 2、新生儿败血症 临床表现多样化， 无特异性， 黄疸出现与感染时间早晚有关 早期 DBIL， 晚期 DBIL和 IDBIL WBC 或 ， N, 杆状核 0.2,Pt,CRP 血培养阳性；局部病灶与血培养为
9、同一种菌则可以确诊 抗菌药物使用原则 :早 期 用药 ,静脉 、联合 用药 ,疗程足 （至少 10 14天） ,注意肝肾功能 ,注意药物的毒副作用 新生儿病理性黄疸 定义 缺乏肺泡表面活性物质，呼气末肺泡萎陷，致生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫的临床综合征。多见于早产儿。又称肺透明膜病。 临床表现 娩出时呼吸尚好，生后 6h内 逐渐出现 呼吸困难、并 进行性加剧 （呼吸急促、呼气性呻吟，发绀、鼻扇、吸气性三凹征、呼吸音降低）。 一般 患儿均在生后 12h内发病， 12h一般不考虑此病。重者多在 3天内死亡，如能存活 3天者逐渐好转。 新生儿呼吸窘迫综合征 X线 毛玻璃样改变、支气管充气征或白肺
10、 新生儿呼吸窘迫综合征 使用固尔苏前 使用固尔苏后 治疗 一般治疗 氧疗和机械通气： (维持 PaO250 70mmHg和经皮血氧饱和度 85 93 ) 吸氧 持续气道正压（ CPAP） 机械通气指征：当 FiO2=0.6， PaO260mmHg，或频发呼吸暂停。 替代疗法： PS气管内滴入， 6 12小时后可重复 对症治疗：关闭动脉导管 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿寒冷损伤综合征 定义 由于寒冷和 /或多种疾病所致的新生儿低体温和皮肤硬肿，又称为 新生儿硬肿症 ，多见于早产儿，重症可发生多脏器功能损伤。 临床分度 轻度：体温 35 ，皮肤硬肿范围 20 ； 中度：体温 35 ，皮肤硬肿范围 20 50； 重度：体温 30 ，皮肤硬肿范围 50。 新生儿寒冷损伤综合征 临床表现 多发病于生后 1周内及早产儿，易发生在寒冷季节或严重感染。 五不（不吃、不哭、不动、体温不升、少尿或无尿） 皮肤硬肿顺序：小腿 大腿外侧 整个下肢（ 26%） 臀部（ 8%） 面颊（头颈部 20%） 上肢（ 18%） 全身 冷、硬、肿、亮、红、凹 多器官功能损害：休克、 DIC、急性肾衰、肺出血
