1、健康保險與醫療照護體系,醫務管理學系所 謝淑惠 老師,從大環境之變革談醫療市場之變遷,台灣角度 1.社會變遷 家庭結構 人口結構 教育結構 社會福利 醫療結構,醫療市場之變遷與因應,2.政治因素 海峽兩岸新關係 執政團體v.s.選票 利益既得者 3.衛生政策 醫療法規鬆綁化 衛生服務多元化 醫院轉型化 生藥科技產業化,健康保險的基本架構,健保介入前醫療費用民眾病患 醫療院所診療服務,健康保險的基本架構,健保介入後部份負擔被保險人 醫療院所給付範圍診療服務,保險人,支付制度,醫療特約,保費,提供保險給付,我國全民健康保險的目標與特色,1.目標 (1)全民納保，平等就醫。(access) (2)財
2、務平衡，永續經營。(cost) (3)提昇醫療品質，促進國民健康。(quality) 2.特色 (1)全民強制納保 (2)由政府主辦 (3)提供綜合性的醫療服務 (4)採取單一付費者制度(single payer system) (5)實施部份負擔(co-payment),醫療費用支付制度的型態,Retrospective Payment SystemFee-For-Service (FFS) Prospective Payment SystemCase Payment (Taiwan Version)Diagnosis-Ralated Groups (DRGs)CapitationGloba
3、l Budget,總額支付制度簡介,預算之處理支出目標(Target)支出超過目標時，立即(或於次年)調降支付基準(或其調整幅度)支出上限(CAP)依據實際服務量決定支付標準每點支付金額,總額支付制度簡介(續),預算單位以組織為預算單位，如以醫師或醫院之特殊部門(如門診手術)為單位設定預算。針對服務類別以全包式設定預算，如加拿大、德國，預先設定全體醫師一年之醫療服務總預算，個別醫師再依其所提供之服務量或論人計酬方式分配預算。服務類別包括：醫師服務，藥品及高科技醫療(如MRI),總額支付制度之定義,一種前瞻性支付制度(prospective payment system) 付費者與醫療供給者就特
4、定範圍的服務，預先過集體協商(collective bargaining)協定(規劃)下年度醫療服務總體支出(預算)，並據以提供服務，以達合理控制費用之目的。 預算之處理：支出上限v.s.支出目標 服務範圍：單一部門(機構)v.s.某類服務,總額支付制度之目的,透過集體協商解決消費者與供給者利益之衝突，減少政治干預。 以預算引導醫療服務提供(Budget-driven Delivery)取代由醫療支出決定保費籌措(Expenditure-driven Financing)，藉此合理控制醫療費用(錢用在刀口)。 藉由同儕制約，促進醫療服務合理提供(價量)。 醫療提供者維持適當的專業自主權：支付標
5、準研擬、審查、訂定治療指引。 分配地區預算；配合醫療網，使資源合理分佈，醫療社區化。,總額支付制度的意義(一) 協商的目的,透過集體協商機制解決資源有限慾望無窮之問題以及付費者與醫療供給者利益(Interest)之衝突付費者之希望：保費低、給付多、部份負擔少醫療提供者之希望：擴大醫療大餅、提高支付標準、儘快將新科技納入給付、維持專業自主性政府：承擔過多政治責任,總額支付制度的意義(二) 改變財務處理之思維,量出為入/分擔政治責任預先由醫療提供者與付費者協定年度預算，並藉以決定保費調整額度避免政治干預或由政府承擔過多政治責任 量入為出視付費者有能力出多少錢(總額預算)，決定如何審慎的分配與提供最
6、佳的服務以預算引導醫療服務提供(Budget-driven Delivery)取代由醫療支出決定保險之籌資(Expenditure-driven Financing),總額支付制度的意義(三) 與醫療網及健康社區理念之結合,以錢跟著人走之原則分配地區預算，解決地區醫療資源分配不均之問題。 在地區預算的規範下，藉由地區醫療資源之整合與規劃，可滿足地區民眾之需要，避免醫療資源的重複投資浪費，創造良性競爭之環境(regulated competition)。 結合付費者，供給者與衛生單位共同參與健保決策與經營社區，落實健康社區之理念。,總額支付制度的意義(四) 總額支付制度預防保健之誘因,直接誘因將
7、品質及健康指標納入總額預算訂定之參考(outcome-based payment) 間接誘因1.預算固定時，疾病率愈低，每點支付額愈高。2.分區預算鼓勵各區加強預防保健或疾病管理。3.分區健康指標之公告將促使各區更重視保險對象健康之提升。,我國健康保險面臨之問題 (Ps & Qs),不對等之協商：支付標準之協商只考慮價格之成長，未限制服務量之成長。 醫療費用成長速率高於投保薪資成長速率。 影響財務收支之重大決策未能通盤考量。 政治考量限制保險費率調整之空間。,健康保險的基本架構,健保介入前醫療費用民眾病患 醫療院所診療服務,健康保險的基本架構,健保介入後部份負擔被保險人 醫療院所給付範圍診療服
8、務,保險人,支付制度,醫療特約,保費,提供保險給付,我國全民健康保險的目標與特色,1.目標 (1)全民納保，平等就醫。(access) (2)財務平衡，永續經營。(cost) (3)提昇醫療品質，促進國民健康。(quality) 2.特色 (1)全民強制納保 (2)由政府主辦 (3)提供綜合性的醫療服務 (4)採取單一付費者制度(single payer system) (5)實施部份負擔(co-payment),全民健保的影響與因應,一、大型醫院 二、中小型醫院 三、公立醫院 四、慢性病醫院及病房 五、基層醫療 六、偏遠地區之醫療機構,醫療市場之變遷與因應,後大環境之變革談醫療市場之變遷 台
9、灣角度 1.社會變遷 家庭結構 人口結構 教育結構 社會福利 醫療結構,醫療市場之變遷與因應,2.政治因素 海峽兩岸新關係 執政團體v.s.選票 利益既得者 3.衛生政策 醫療法規鬆綁化 衛生服務多元化 醫院轉型化 生藥科技產業化,醫療市場之變遷與因應,世界觀 經濟引導健康照護之改革 健康消費者意識之提升 臨床對Evidence-based之重視 提升健康照顧服務之可近性 市場導向健康照護組織的成長 (market-oriented Health Care Org),醫療市場之變遷與因應,健康照護之政策趨勢Disease-orientedwell-being oriented 資訊科技的進步
10、健康照顧服務之全球化趨勢 鼓勵照顧者角色多元性，以達健康照顧服務之需求 增進對High quality performance之期盼與需求 女權主義對健康照護及護理專業之影響,醫療費用控制策略, Political climate *President and congress*Interest groups*Laws and regulations,Economic conditions*General economy*competition,Technology development*Biotechnology*Information systems,Health Care Delive
11、ry, Social values and culture*Ethnic diversity*Cultural diversity*Social cohesion,Population characteristics*demographic trends *and issues*health needs*social morbidity (AIDS,drugs,homocides,injuries,auto accidents,behavior-related diseases),Physical environment*Toxic waste,air pollutants,chemicals
12、*Sanitation*Ecological balance,global warming,Integrated Health Care System,Integrated Management Integrated Care Integrated Financing Integrated Information,Management,Information,Financing,Care,美國醫療市場之現況,HMO (Health Maintenance Organization) PPO (prelerred provider organization) DRG (Diagnosis-Rel
13、ated Groups) RBRVS (Resource-Based Relative Value Sale)depent on physician time skilltraining education,美國醫療市場之現況,Managed Care TQM (Total quality management) Clinical pathway IDS (Integrated Delivery System),台灣21世紀之醫療趨勢,醫療照顧系統將更趨向於整合 雙重醫療保險制度的形成 多元化醫療照顧系統 醫療分層(級)照顧 DRG，care payment，Global Budget之實施
14、醫療品質？ 醫療資源分佈之公平性？,全民健康保險之執行現況及困境,提升醫療品質，加強服務效率，追求全民健康的狀闊遠景 。 購買健康，而非購買醫療。 全民健保，就醫可近性 84年開始施行(92.1) 89年12月 21,400,826 (96.16) 關懷弱勢族群,全民健康保險之執行現況及困境,組織架構 醫療給付範圍 醫療費用支付標準 FFSGlobal Budget西醫中醫牙醫,全民健康保險之執行現況及困境,預防保健服務預防重於治療 兒童預防保健服務 成人預防保健服務 婦女子宮頸抹片檢查 孕婦產前檢查,全民健康保險之執行現況及困境,保險財源與投保金額健保制度的運作，金額保險費收入 87.3，每月醫療支出保險費收入金額 重大傷病人數約為2，但一年之醫療費用支出約佔醫療費用17 。健保是健康保險or社會福利？,護理行政主管面對市場改變壓力因應,深思並瞭解市場之需求 改變自己的工作態度、理念(積極面or正向想法) 瞭解主管的工作理念，要求及其工作標準不怕做事，就怕沒事做,管理既是科學，也是藝術 專業知識、經驗 彈性 個人作風&特質,Demand supply,PRICE,E Market-determined equilibrium,P,Q,Quality,
