1、涟 水 县 职 工 医 院病 程 记 录姓名：樊凡 科别：泌尿外 病区：二 床号： 26 住院号：1508000023 2015-08-06 16:10 病 程 记 录 患者，樊凡 ，男，17 岁，未婚，涟水人。因包 皮 过 长 17年，间断发炎。于 2015 年 08 月 06 日 16 时 10 分经门诊收入院。 病史特点：患者 17 年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过
2、长”，近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。 初步诊断：包皮过长。 诊断依据：患者 17 年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战 ， 无明显诱因发现发作频繁 血常规：WBC：14.2109/L RBC3.691012/L HB：106g/L 鉴别诊断：应与包茎相鉴别
3、。包茎是指包皮不能上下翻动，包皮的口非常小。包皮过长则可用手把包皮翻开，让龟头露出来病情评估：患者病情相对稳定，一般情况可，营养中等。因龟头发炎，故予以抗炎理疗联合处理 诊疗计划：（1）予以血常规、尿常规、完善各种相关等检查。（2）选用左氧氟沙星进行抗感染治疗。（3）应用物理治疗以减轻局部炎症，促进吸收。（4）手术前准备（5）拟行包皮环切术 潘永星 2015-08-07 08:30 医师查房记录 患者诉阴茎手术后局部胀痛。无尿频、尿急、尿痛，无血尿， 无失眠多梦。精神饮食可，大小便 自解。查体：神清，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肛 正常，前列腺双叶增大
4、，质地中等，压痛，无结节，中央沟变浅。给予药物抗菌消炎，而理疗可促进局部血液循环，加快药物吸收，故予以抗炎理疗联合处理。 潘永星 2015-08-08 08:30 医师查房记录 患者诉阴茎局胀痛有明显好转。无尿痛，尿滴白，无失眠多梦，无腹痛，腹泻。精神饮食可，大小便自解。查体：神清，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及。李书臣主治医师查房后指出继续予以抗炎理疗处理，并嘱患者忌饮酒及食辛辣食物。 第 1 页 姓名：樊凡 科别：泌尿外 病区：二 床号： 26 住院号 1508000023 潘永星 2015-08-09 08:30 医师查房记录 患者诉阴茎局胀痛有明显好转，局部水肿减轻。无尿急，
5、尿痛，无尿滴白。精神饮食可，大小便自解。查体：神清，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及。嘱患者继续同前治疗。 潘永星 2015-08-10 08:30 医师查房记录 患者诉阴茎局胀痛有明显好转，局部水肿减轻。无尿急，尿痛，无尿等待，尿滴白。精神饮食可，大小便自解。查体：神清，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及。嘱患者继续同前治疗。 潘永星 2015-08-11 13:00 医师查房记录 患者病情稳定，症状均消失好转。无尿痛，尿等待，无失眠多梦，无尿滴白。精神饮食可，大小便自解。查体：神清，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及。复查前列腺液常规正常。今患者要求出院，经医师同意办理出院。嘱患者三月内忌饮酒，半月后门诊复诊。并嘱患者出院后多饮水，忌长时间骑、坐，规律性生活。 潘永星
