1、2014-7-141健康保险与健康管理杭州师范大学医学院汪 胜 1.健康保险概述 本章结构 国内外健康保险发展概况和影响因素健康保险的原理健康保险的需求和供给健康保险的定义和分类健康保险的风险健康保险行业中健康管理的定义、分类、作用、意义以及二者的结合模式和发展前景2. 健康管理在健康保险中的作用概 念 健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。第一节 健康保险的概述 健康保险的原理健康保险产品健康险经营管理的基础工作设计内容设计要素 遵循市场、简明、互补、平
2、衡等原则准备金提取赔付率计算费率制定（主要任务）保险标的、责任、费率、金额、期限等设计原则 投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、合同、相关风险因素等制定原则 公平等价健康保险分类 按性质可分为 社会医疗保险商业健康保险 是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。（本章中讲述的健康保险主要是指商业健康保险） 商业健康保险的分类与原理健康保险管理办法（保监会2006.09.01）第二条：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收人损失保
3、险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险” 。中国目前的商业健康保险，按保障范围不同可划分为4类，即疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。2014-7-142我国商业健康保险的类型疾病保险指以约定疾病的发生为给付保险金条件的保险。医疗保险（医疗费用保险）是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。主要特点给付条件只依据疾病诊断结果 主要产品类型是重大疾病保险 保险合同通常设有等待期。主要特点给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据 医疗保险产品具有不同的分类方法 医疗保险风险因素多，经营管理复杂 我国商业健康保
4、险的类型（1）界定核心有两点，一为工作能力丧失，二为 失能导致收入损失；（2）主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作 能力后的基本生活需求；（3）给付期间可长可短；（4）保险合同中通常设有免责期条款；（5）最大的困难和风险是判断被保险人是否持续 满足赔付条件及终止条件；（6）保险合同中常常提供保费豁免失能收入损失保险是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。主要特点我国商业健康保险的类型护理保险是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。指以因发生约定的日常生活能力
5、障碍导致需要护理行为为给付保险金条件的保险。（1）主要形式是长期护理保险；（2）需要制定理赔判别标准表；（3）具有多种形式的保险责任；（4）通常在保险合同中承诺保单的可续保性主要特点 （一）健康保险的风险特点 不确定性一般特征 自有特征三、健康保险的风险 长期性多发性普遍性客观性偶然性社会性可变性必然性三、健康保险的风险 （二）健康保险风险控制的原理和方法原理风险产生的主要原因保险人、投保方和医疗服务提供者三方在追求各自利益最大化时的冲突以及保险人较为粗放的经营管理方式因此风险管理 三、健康保险的风险 （二）健康保险风险控制的原理和方法传统管理方法 1.条款设计时的风险控制2. 核保时的风险控
6、制 4. 对风险转移的方法再保险 3. 理赔时的风险控制2014-7-143三、健康保险的风险 （三）健康保险风险控制方法的新进展1.对医疗服务过程的控制 2.医疗服务补偿方式-保险公司与医疗机构间通常以经济合同的方式来确定费用的支付方式 4.健康管理机制-通过对被保险人提供一系列健康服务，可以将被保险人患病概率降至最低，同时通过定期体检等方式及时掌握被保险人健康状况，为续保提供重要依据。3.无赔款优待和其他利润分享措施-对没有发生索赔的个人或团体提供一定的保费返还，或将优待款用来向客户提供免费体检和健康保健服务等。 征询第二外科医生手术意见审查和评估医疗服务利用监测医疗服务5.管理式医疗-将
7、医疗服务的提供与偿付结合起来的管理式医疗则是一种很好的费用控制模式 四、健康保险的需求与供给 保险产品购买力 人口老龄化 医疗费用的增长 保险的消费意识健康保险需求四、健康保险的需求与供给 1 2 3保费收入大幅增长 保险产品品种丰富市场主体众多健康保险供给 健康保险供给健康保险供给 五、国内外健康保险发展概况和影响因素 （一）国内外健康保险发展概况国外商业健康保险的起源铁路运输增强了对健康风险保障功能的需求铁路运输经常出现重大人员伤亡，意外伤害医疗保险应运而生第一张商业健康险保单于1848年由英国伦敦铁路旅客保险公司签发第一张健康个险：19世纪中叶美国签发的，补偿医疗费用第一张健康团体保单于
8、1910年由美国签发（一）国内外健康保险发展概况个人健康险： 1699年第一家相互保险公司The Life Assurance and Annuity Association 在伦敦设立 19世纪商业人寿保险公司进入繁荣发展时期，概率论和数理统计等学科和生命表等精算工具出现团体健康险： 20世纪初，团体保险保障在欧美出现 1929年最早的私营健康保险组织在美国出现 蓝十字（Blue Cross ）蓝 盾（ Blue Shield） 1973年健康维持组织法案HMOs、PPOs、EPOs、POS国外商业健康保险的发展 （一）国内外健康保险发展概况12345 2002年底，中国保险监委会颁布指导意
9、见，促进了其发展 2004年至今，我国健康管理公司步入市场，并开始大力发展 90年代，推出了多种健康保险险种，丰富了健康保险产品线1998年国务院颁布相关决定，建立了健康保险专职管理机构 80年代，恢复国内保险业务2014-7-144（二）健康保险发展影响因素健康保险信息的非对称性 健康保险需求的特殊性 影响因素疾病风险的高度相关性 1.竞争格局-寿险公司、财险公司、健康管理企业的三重竞争格局，导致健康保险承保利润受到很大挤压，多数处于亏损状态，严重制约了健康保险市场的发展。2.专业化发展 -业务范围窄，保险产品定价机制和价格扭曲。3.产品期限-多以一年期的医疗费用保险和住院津贴保险为主，续保
10、压力较大，易受低价竞争因素的影响，造成保险公司业务流失。4.赔付率-由于道德风险难于控制，其赔付率高5.合作机制-健康保险公司与医疗机构缺乏合作机制，使其难以参与医疗服务的选择、合理性认定和控制医疗服务收费。6.赔付风险控制-由于信息不对称，医疗机构诱导需求，提供过度医疗服务，保险公司在赔付风险控制方面突破的难度较大。7.专业技术能力-目前的保险公司缺少一支高素质的人才队伍。（三）我国健康保险发展面临的问题第二节、健康管理在健康保险中的应用 是指保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或利用与医疗、保健服务提供者的合作，以控制医疗风险或实现差异化服务为目标，对客户实施的健康指导和诊疗干预等服务活动。一、健康保险行业中健康管理的定义 健康指导类二、健康保险行业中健康管理的分类 诊疗干预类 两种类型 健康咨询健康维护就诊服务诊疗保障两种类型 三、健康管理在健康保险中的作用作用 拓宽保险 投资领域 控制保险 赔付风险延伸保险服务内容 四、健康保险对健康管理的意义1. 健康保险促进健康管理的资源配置与整合3. 健康保险能够加强健康管理的良好认同度2. 健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道2014-7-145五、健康保险与健康管理的结合模式服务完全外包模式共同投资模式 自行提供服务模式结合模式
