1、内分泌科备课笔记（南京医科大学）骨质疏松症骨质疏松症 一、 概 念(一) 定义：本病为低骨量和骨组织微细结构破坏，致使骨的脆性增加和容易发生骨折的一种常见的全身性骨代谢疾病。主要表现为单位体积内骨量降低，骨基质有机成分及钙盐沉着均减少，但基本结构保持不变。临床表现主要为骨痛和骨折,X 射线表现则以骨皮质变薄及骨小梁减少为特征。(骨骼病理图)临床上以骨矿密度（bone mineral density,BMD）或骨矿含量（BMC）来反映骨密度。骨软化、佝偻病 为骨钙缺乏，骨胶质不缺乏，没有明显密度降低。(二) 分类：原发性、继发性；原发性又分为型和型。1. 继发性骨质疏松症： 内分泌性疾病、骨髓增
2、生性疾病、药物性如癫痫用药使骨量减少、营养缺乏性疾病、慢性肝病、先天性疾病、废用性骨丢失、其它2. 原发性骨质疏松症：型:绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis, PMOP) 是雌激素缺乏引起的骨小梁骨量加速丢失，椎骨压缩和桡骨远端、股骨颈骨折较常见，骨转换率增高即高转换型 OP；型:老年性骨质疏松症是由衰老引起的骨小梁和骨皮质逐渐丢失，椎骨楔形骨折和髖部骨折较常见。二、 病因与发病机制正常骨代谢主要以骨重建（bone remodeling）形式进行。骨组织不断吸收旧骨，生成新骨。(一) OP 病因未明，可能与下列多种因素有关：1. 遗传素质如基因多态性；2.
3、 内分泌如雌激素缺乏-绝经后妇女、雄激素缺乏、甲状旁腺素增加、降钙素缺乏、1-25(OH) 2D3缺乏；3. 生活方式如缺少运动、膳食营养不平衡等。(二) 发病机制生理情况下骨吸收与骨形成处于平衡。随着年龄增加，骨吸收和骨形成之间的偶联出现缺陷。破骨细胞 (osteoclast) 活性增强，同时成骨细胞 (osteoblast) 活性相对减弱，出现不可逆的骨丢失、骨小梁变薄和间隙增宽，最终导致骨体积减少和骨小梁彼此连结的破坏，从而造成骨质疏松。 （骨量年龄图）PMOP 发病机制 雌激素缺乏通过多种细胞因子激活破骨细胞，促进骨吸收。（模式图）三、 临床表现与诊断标准病例 1病史：68 岁女性，以
4、糖尿病就诊内分泌科，血糖控制好，诉近来腰背痛明显，要求开几贴膏药。查体：驼背，身高 152cm，年轻时身高 158cm，月经 14 岁初潮，40 岁闭经，曾经服用强的松治疗过敏。X 线表现及临床诊断。病例 2 74 岁女性，上卫生间时跌坐在地，X 线诊断为股骨骨折，骨质疏松症伴股骨骨折。(一) 临床表现：1. 无症状“silent disease“：体检发现，X 线改变透过度增加，骨松质减少，骨皮质变薄，相对清晰。横向骨小梁减少，纵向骨小梁相对增加，呈“栅栏状” ；压缩性骨折。2. 骨痛腰背痛和腿痛最常见3. 骨折椎体、髋部、桡骨 ：常由轻微创伤诱发。4. 体形改变 驼背：身高缩短，腹部突出，
5、肺活量下降，返流性食道炎(二) 诊断程序骨量减少诊断分型是决定不同治疗方案的基础。诊断流程包括四部分：第一，在高危人群中进行骨密度筛查，确定骨密度降低；第二，通过血钙、甲状旁腺激素、维生素 D 的检查排除继发骨质疏松；第三，根据年龄、性别等临床表现区分为型或型；第四，明确骨代谢转换率。骨量减少高危人群BMC（或 BMD）测量减少 正常定期追踪观察初筛试验异常进入低钙血症或高钙血症诊断程序血 PTH、VD正常 异常原发性骨量减少 继发性骨量减少 (三) 诊断程序原发性 OP 的分型2 种原发性骨质疏松的病理基础及临床表现不同，在临床上，年龄及性别是判断分型的主要指标。型（绝经后） 型（老年性）年
6、龄 5065岁 70岁以上女男 骨丢失 小梁骨为主 小梁骨和皮质骨骨丢失速率 加速性 匀速性主要病因 雌激素缺乏 衰老骨折部位 脊椎骨为主 脊椎骨和髋部甲状旁腺功能 受抑制 被刺激肠钙吸收 降低 降低1,25-(OH)2D3生成 继发性减少 原发性减少雌激素治疗反应 早期用雌激素治疗有效 疗效较差(四) 诊断程序骨代谢转换率现有治疗药物均是针对高转换型，对低转换型无明确效果。高转换型 低转换型骨形成指标血碱性磷酸酶 ， 血骨钙素 ， 血 1 型胶原羧基前肽 ， ，骨吸收指标血抗酒石酸酸性磷酸酶 ， ，尿吡啶啉和脱氧吡啶啉 ， 尿钙/尿肌酐比值 ， (五) 诊断标准利用骨密度计测定骨矿密度（Bo
7、ne mineral density，BMD） ，以同性别年青人骨峰值为标准，被测者与之比较。按 WHO 标准：骨量减少 -1-2.49 SD 为低骨量，减少超过-2.5 SD 为骨质疏松按中国标准：1SD 为正常；12SD 为骨量减少；2SD 为骨质疏松症；2SD 伴骨折为严重骨质疏松症（BMD 测定示意图）四、 治疗骨吸收抑制剂：钙剂（血钙增高，骨吸收减少） ；VitD 及衍生物；雌激素类（减少骨吸收） ；降钙素（减少骨吸收） ；二膦酸盐；选择性雌激素受体调节剂（SERM）(一) 一般治疗：1. 运动2. 钙剂：摄入元素钙 8001200mg/d。国人膳食中平均含元素钙 400600mg/
8、d不论何种 OP 均应补钙，元素钙 0.40.6g/d 钙剂只起辅助治疗的作用副作用：高钙血症、现代碱-乳综合征在选择钙剂时要兼顾元素钙含量、价格、方便程度等几方面因素。几种钙剂的比较元素钙价格 每天服 600mg 月费 钙剂 元素钙含量 规格 价格 比:0.1g 元素钙需要量 (元)复方碳酸钙(钙尔奇 D) 600mg/片 30 片/瓶 33.8 0.19 1 片 33.8氨基酸整合钙(乐力) 275mg/片 30 片/瓶 36.8 0.59 2.18 片 79.6氧化钙(活性钙) 50mg/包 20 包/盒 9.8 0.98 12 包 176.4氧化钙(盖天力) 25mg/片 48 片/瓶
9、 13.5 1.13 24 片 203.4 苏糖酸钙(巨能钙) 80mg/片 30 片/瓶 46 1.23 7.5 片 220.8碳酸钙(龙牡壮骨冲剂) 35mg/包 40 包/盒 26.7 1.91 17 包 343.8葡萄糖酸钙磷酸钙 150mg/支 30 支/盒 40.3 0.896 4 支 161.2醋酸钙(盖世宝) 150mg/片 15 片/盒 29.8 1.24 4 片 223.5葡萄糖酸钙 90mg/支 10 支/盒 17.7 1.97 6.67 支 354乳酸钙 65mg/片 100 片/盒 4.1 0.06 9.2 片 11.3乳酸钙的效价比最高，钙尔奇 D 服用最方便，3.
10、 维生素 D: 维生素 D 200IU/d副作用：中毒、高钙高磷血症(二) 对症治疗止痛：非甾体类消炎药，效果一般。降钙素止痛效果好。骨折后处理(三) 特殊治疗1. 雌激素替代治疗（HRT）：效果肯定，一致列为一线用线；与雌激素缺乏有关的高转换型骨量减少的预防与治疗副作用大 ：内膜癌乳腺癌、阴道流血等、子宫内膜异位、活动性肝病、系统性红斑狼疮、血栓栓塞者不宜使用HRT 应具有雌、孕激素的药物作用。孕激素的应用主要是拮抗雌激素促进妇科肿瘤的副作用。例如：1、利维爱，每日 2.5mg2、尼尔雌醇 1mg，每周 1 次。 安宫黄体酮 1mg，每日 1 次。2. 雄激素： 睾酮替代疗法加强肌力、降低瘦
11、素，增强记忆，提高血球压积、提高骨密度、减少骨折。适应症：男性骨质疏松副作用：肝损害3. 降钙素：经破骨细胞受体快速抑制其活性骨丢失。在 CNS 产生阿片样作用止痛。适应症：高转换型骨质疏松；伴疼痛；高钙危象不良反应：过敏；长期使用可出现受体功能下调而失效；价昂长期用有困难；孕妇禁用。使用方法： 密钙息（鲑鱼） ，50u， 12 次/d ，im益钙宁（鳗鱼） ，20u， 12 次/w，im4. 二膦酸盐 二膦酸盐与骨结合之后、抑制骨吸收，逐渐释放，经肾清除、半衰期长达 10 年。适应症：明显骨吸收增强的疾病，高转换型 OP，对于不适合用 HRT 或不愿用 HRT的病人， 二膦酸盐是供选择的很好的药物注意事项：间歇用药；消化道反应；血栓倾向、肾功能不全、骨折急性期禁用；小儿及孕妇中缺乏经验使用方法：阿仑磷酸盐为二膦酸盐中首选，70mg/w 与 10mg/d 疗效相同，前者更方便。etidronate（邦特林）：只要服药前后各禁食 2 小时，则不拘服药时间，效果相同。 400mg/d，服 2 周停 4 周。5. 药物选择归纳：BMD 降低或有脆性骨折：均应治疗。绝经后早期首选为 HRT。绝经后已有骨折者首选为 alendronate，次选为 raloxifene，第三选为作用较次的二膦酸盐，如 etidronate, 或活性维生素 D。男人骨质疏松性功能减退者用睾酮替代治疗。
