滨 州 市 医 疗 事 故 技 术 鉴 定委 托 书委托单位: 年 月 日名 称 委 托 部 门地 址 邮 政 编 码委 托单 位联 系 人 姓 名 职 务 联 系 电 话患 者 姓 名 性 别 出 生 日 期 民 族患 者 身 份 证 号 婚 否 病 案 号工 作 单 位 职 业通 讯 地 址 邮 编患 者 代 理 人 姓 名 患 者 代 理 人 身 份 证 号与 患 者 关 系 联 系 电 话工 作 单 位 职 业通 讯 地 址 邮 编名 称 法 人 代 表 姓 名医疗机构 通讯地址 邮 编当事人双方医 疗 机 构 执 业 许 可 证 医 师 执 业 证 书 号姓 名 身 份 证 号职 务 工 作 单 位通 讯 地 址医 疗机 构代 理人 邮 编 联 系 电 话申 请 鉴 定 方 医 方 （ ） 患 方 （ ）首 次 鉴 定 结 论一 、委 托 鉴 定 要 求 ：（ ）委 托 山 东 省 医 学 会 对 （ ）与 （）医 疗 纠 纷 案 进 行 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 。二、鉴定内容：三、争议要点：患方认为：医方认为：三、移交材料：患方材料：医方材料：经办人签字：委 托 单 位 （公章）年 月 日
