1、1浅析医疗事故技术鉴定工作中的几个问题天津市和平区医学会医鉴办 崔蕾医疗事故技术鉴定工作是依据医疗事故处理条例规定程序进行的，但在工作中，我们发现一些条例未及明确的部分，仅就其中几个问题与大家探讨；一、患方当事人的范围。当事人合法性的确定，对鉴定的合法性就具有直接的影响，因此是不可忽视的问题。条例中规定医患双方当事人可以提起医疗事故技术鉴定的申请，但对双方当事人的含义并未作明确定义。根据医疗事故处理条例起草小组编写的医疗事故处理条例释义中释义：患方当事人是指因医疗服务需要而到医疗机构就诊的患者及其家属。对于医疗争议中患者处于生存状态的，患方当事人一般为患者本人和患者委托的代理人不存在异议。对死
2、亡患者的患方当事人的身份确定笔者认为：根据民法及相关法理原则，患者死亡情况下医疗事故技术鉴定患方当事人是指法定继承人和被扶养人。法定继承人又分为第一顺序继承人即配偶、父母、子女，第二顺序继承人即兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。被扶养人是指患者依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，包括配偶、父母、子女，兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。因此对于不同鉴定申请处理方式应予不同。例如病例 1 患者死亡，患者的父母提出医疗事故技术鉴定的申请，患者的妻子没有提出申请，医方认为该患者诊疗期间患者曾委托其妻代理行使相关权利，所有相关文书均为其妻签署，且患者诊疗期间
3、患者父母未行陪伴等事宜，其父母不能作为患方当事人。病例 2 患者死亡，患者兄弟姐妹提出医疗事故技术鉴定的申请，患者的妻子没有提出申请。对于病例 1 患者父母做为法定第一顺序继承人有权提出鉴定的申请，虽然医方提出诊疗期间患者授权情况，但不能就此剥夺法定继承人的权利，故该鉴定申请应予受理。病例 2 在患者妻子作为法定第一顺序继承人存在且明确表示不申请鉴定时，患者的兄弟姐妹做为法定第二顺序继承人不是适格患方当事人，且均为有劳动能力和固定工作及生活2来源的成年人不是患者的被扶养人，故该鉴定申请不应受理。二、候补专家的抽取问题。医疗事故鉴定暂行办法规定双方当事人应当随机抽取候补专家，在实际操作中就存在医
4、学会是否可以抽取候补专家的问题。医疗事故鉴定暂行办法第五章第二十一条规定“双方当事人随机抽取相同数量的专家编号，最后一名专家由医学会抽取。 ”本条规定是为了保证鉴定的公平性和医患双方当事人的对等权利，保证医患双方当事人抽取的专家人数是相等的。根据本条规定的原义，笔者认为如果候补专家只能由医患双方当事人抽取可能出现，当医学会抽取的专家不能到会时，将没有专家可以候补，只能从医患双方抽取的候补专家选择一名，其结果在专家鉴定组中双方当事人抽取的专家数量不相等，违背了公平性和权利对等性的原义，而且究竟选择哪一方当事人抽取的候补专家只能引起争议，造成鉴定程序无法进行。因此我们认为医学会应当抽取相应数量的候
5、补专家。在实际操作过程中我们将该问题向医患双方当事人说明，得到医患双方的认可后以书面形式予以备忘， 从而避免了医患双方对该问题提出异议。三、涉及鉴定的材料真实性的问题。在鉴定工作中遇到问题最多的是医患双方对病历资料的认可问题。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、诊疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历资料是医疗事故技术鉴定最重要的依据，因此病历资料的真实性往往成为医疗纠纷中的焦点。根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即举证倒置原
6、则。这就赋予病历资料以证据的作用，由此患方在诉讼及鉴定期间可能不去探究诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假和伪造的，使病历丧失证据力，从而使医方举证不能，承担全部责任。在医疗事故技术鉴定工作中涉及医患双方对病历资料真实性提出异议的常见的有以下几个方面。医疗资料保管不利，发生丢失、毁损；病历记录存在重大瑕疵：主要内容没有记录，缺少病历规定的项目，缺少检查和治疗的告知和3知情同意书，没有注意书写时限；修改病历；患方怀疑医方病历不真实等。由于条例没有规定对病历资料真实性审核的具体要求和确定审核主体，在实际工作中带来一定难度，笔者认为根据目前已有的相关规定对以上几方面情况应当分别处理。1、医
7、疗资料丢失、毁损的。如病历资料发生全部丢失和毁损的医学会不应受理该病例的鉴定申请。如病历资料部分丢失的，例如患者保存的门诊病历资料发生丢失的，受理前应向医患双方了解情况，如医患双方对病历记载的情况可以达成一致，且医患双方可以提供影像学、化验室检查、处方等其他相关资料，医学会可以处理该鉴定申请，但应当就相关问题在受理前与医患双方及委托人达成书面协议。否则不受理鉴定。2、病历记录存在重大瑕疵。主要内容没有记录，缺少病历规定的项目的，没有注意书写时限的情况，如果医方无法提供其他佐证证明相应内容，则可按照患方提供的相应情况作为依据。缺少检查和治疗的告知和知情同意书，涉及患方知情权利，可以认定未与告知，
8、但是否造成患者实际损害应由专家组判定。3、患方怀疑医方病历资料真实性的问题，根据卫生部卫医发【2005】496号文件：在医疗事故技术鉴定中如果医患双方均无证据否定所提交的病历资料的真实性，则该病历资料应当作为鉴定依据。需要指出的是以上三种情况应在患方有进行医疗事故技术鉴定意愿的前提下，就相关问题与医患双方及委托人进行书面备忘后，予以受理鉴定。否则不宜受理该鉴定。4、修改病历问题。根据病历书写规范和病历管理规定的要求，病历的修改、记录时间等有严格的规定，如患方提出涂改病历内容、增删页码，或者医方提供的病历与患方复制的病历不符的，根据委托人不同，应根据相关规定应当请委托人对该病例的真实性和客观性以
9、及是否作为鉴定依据予以书面确认。如该鉴定为卫生行政部门委托应当根据卫生部卫政医发【2005】28 号文件：医疗机构违反医疗事故技术处理条例的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故技术鉴定等级即责任程度请求的，卫生4行政部门可以委托医学会按照医疗事故分级标准（试行） ，对患者人身损害进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。如该鉴定为人民法院委托的根据最高法院关于民事诉讼证据的若干规定病历作为证据，应由人民法院对证据的证明力予以确认和作出裁判。对于经委托人确认的病历应当作为鉴定依据，如委托人无法确认的医学会不应受理该鉴定，已经受理的应予中止或终结。天津市和平区医学会医鉴办崔 蕾2009 年 6 月 29 日
